UWAGA: To jest podgląd badania, przedstawione odpowiedzi nie zostaną zapisane. Jeśli chcesz wypełnić ankietę, kliknij tutaj.

Czynniki ryzyka niepowodzenia leczenia oraz występowania niepożądanych działań leków biologicznych u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Zbieranie odpowiedzi zostało zakończone.

Szanowni Państwo,

Zwracam się z prośbą o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wyniki prowadzonej ankiety są anonimowe i posłużą wyłącznie do celów naukowych. Mogą one pozwolić w przyszłości na optymalizację prowadzonego leczenia Pani/Pana oraz innych chorych. Proszę o uważne przeczytanie pytań, a w przypadku ich nie zrozumienia lub innych problemów o zwrócenie się do osoby ankietującej.

1 Płeć

2 Wiek

Pozostało 20 znaków

3 Na którą z wymienionych chorób Pani/Pan cierpi?

4 Od jak dawna choruje Pani/Pan na wyżej wymienioną chorobę?

Pozostało 250 znaków

5 Jakie leki biologiczne Pani/Pan przyjmuje lub przyjmował/a w przeszłości?

6 Od jak dawna prowadzona jest terapia tym lekiem? (Jeżeli terapia tym lekiem została już zakończona proszę podać informację jak długo trwała)

Pozostało 250 znaków

7 Czy w trakcie terapii stosował(-a)/stosuje Pani/Pan inne leki? Jeśli tak, proszę napisać jakie.

8 Czy wcześniej była prowadzona terapia innymi lekami? Jeżeli tak to jakimi i dlaczego została przerwana (np. z powodu działań niepożądanych lub braku skutecznośći)?

9 Czy w trakcie aktualnego leczenia pojawiły się u Pani/Pana działania niepożądane? Proszę wybrać spośród wymienionych poniżej. Jeśli określone działania niepożądane wystąpiły u Pani/Pana, proszę, w wyznaczonym miejscu, wpisać stopień ich nasilenia. ( gdzie: 1 – bardzo słabo, prawie nie wpływają na moje życie; 5 – bardzo silnie, uniemożliwiając mi codzienne funkcjonowanie).

1
2
3
4
5
zakażenia wirusowe (jakie?)
zakażenia bakteryjne (jakie?)
zakażenia grzybicze (jakie?)
reakcja w miejscu wstrzyknięcia
wysypka
świąd
bóle głowy
zawroty głowy
pogorszenie widzenia
bóle mięśniowo-stawowe
trudności w oddychaniu
kaszel
kołatania serca
nadciśnienie
zaczerwienienie twarzy
uderzenia gorąca
stany lękowe
bezsenność
nadmierna senność
przygnębienie
bóle brzucha
nudności, wymioty
powiększone węzły chłonne
zapalenie spojówek
inne (jakie?)

10 Inne działania niepożądane:

Pozostało 250 znaków

11 Czy stosowane są u Pani/Pana leki z powodu występowania działań niepożądanych towarzyszących terapii (jeśli tak, proszę napisać jakie)?

12 Czy pali Pani/Pan papierosy?

Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na pytania 13,14,15. Jeśli nie, proszę odpowiedzieć na pytanie 16.

13 Jak długo pali Pani/Pan papierosy?

14 Ile papierosów/paczek papierosów wypala Pani/Pan dziennie w ostatnim czasie?

15 Czy działania niepożądane wymienione w punkcie 9 nasilają się lub zmniejszają po wypaleniu przez Panią/Pana papierosa? Jeśli tak, proszę napisać, które z nich uległy osłabieniu lub nasileniu.

16 Czy spożywa Pani/Pan alkohol?

17 Jeśli tak to, jaki rodzaj, jak często i w jakich ilościach?

Pozostało 250 znaków

18 Czy po spożyciu konkretnych pokarmów lub napojów zauważył(-a) Pani/Pan pogorszenie się samopoczucia? Jeśli tak proszę wymienić, jakie pokarmy(napoje) na to wpływają.

19 W jakiej fazie choroby znajduje się Pan/Pani obecnie?

20 W jakiej części przewodu pokarmowego zlokalizowana jest choroba?

21 Czy w trakcie terapii nastąpiło zaostrzenie objawów leczonej choroby?

22 Czy występują u Pani/Pana przetoki okołoodbytnicze?

23 Jeśli tak to czy w trakcie terapii zaobserwowano wpływ leku na występowanie tych zmian?

24 Czy występują u Pani/Pana takie choroby jak:

25 Czy w Pani/Pana ocenie terapia przynosi zadowalające rezultaty? Jeżeli tak to po jakim czasie zostały one zaobserwowane?

Pozostało 250 znaków

26 Czy jest to Pani/Pana pierwsza terapia Remicade/Humira (lub innym wymienionym wcześniej)?

27 Czy zdecydował(-a)by się Pani/Pan na ponowne podjęcie terapii, gdyby było to konieczne? Jeśli nie, proszę napisać, dlaczego?

Pozostało 1500 znaków