.

Ankieta do pracy magisterskiej II

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

Nazywam się Patrycja Karwańska i jestem studentką Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego na Wydziale Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji. Zwracam się z uprzejmą prośbą o rzetelne wypełnienie poniższego kwestionariusza, który jest elementem badawczym mojej pracy dyplomowej pt. "Ocena roli witaminy D w patogenezie otyłości"

Kwestionariusz jest w pełni anonimowy a uzyskane dane posłużą wyłącznie w celach naukowych.

Zabezpieczony

Stwórz ankietę

Płeć

kobieta

mężczyzna

Wiek

Masa ciała

Wzrost

Wykształcenie

podstawowe

średnie

zawodowe

wyższe/ studia podyplomowe

Miejsce zamieszkania

wieś

miasto do 10 000 mieszkańców

miasto od 10 000 do 100 000 mieszkańców

miasto powyżej 100 000

Aktywność fizyczna

mała (np. czasami krótki spacer lub inna niewielka wymagana aktywność)

średnia (np. spacer, taniec, łowienie ryb, robienie zakupów bez korzystania z samochodu)

duża (np. bieganie, spacer pod górę, pływanie, gimnastyka, praca w ogrodzie, jazda na rowerze pod górę)

Jak długo w miesiącach maj-wrzesień spędza Pan/Pani czas na świeżym powietrzu/ wystawiony(a) na działanie promieni słonecznych (np. przebywanie na dworze, spacerowanie, jazda na rowerze, opalanie się itp.)?

1-2 dni w tygodniu

3-4 dni w tygodniu

każdego dnia

Czy jest Pan/Pani uczulona na jakieś produkty spożywcze?

nie

tak, na jakie:

Czy cierpi Pan/Pani na którąś z poniższych chorób przewlekłych? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

cukrzyca

choroby układu krążenia

miażdżyca

osteoporoza

nie choruję na żadną przewlekłą chorobę

inne, proszę podać jakie:

Czy stosuje Pan/Pani suplementację witaminy D?

nie,

tak, proszę odpowiedzieć na kolejne pytanie.

Proszę wpisać nazwę/dawkę suplementu, okres stosowania (cały rok lub od września do maja) kto zalecił (własne, lekarz, dietetyk) i jaka jest przyczyna suplementacji.

Czy stosuje Pan/Pani inną suplementację?

nie

tak, proszę podać jaką:

Jak często spożywał/-ła Pan/Pani ryby i przetwory rybne w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Proszę wziąć pod uwagę wszystkie posiłki i przekąski, spożywane w domu i poza nim. Proszę wybrać jedną najtrafniejszą odpowiedź. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. W nawiasach podana jest przykładowa 1 porcja danego produktu.

Nigdy lub prawie nigdyRaz w miesiącu lub rzadziejKilka razy w miesiącuKilka razy w tygodniuCodziennieKilka razy dziennie

Dorsz, świeży lub wędzony (120g, filet)

Flądra, świeża (100g, filet)

Halibut biały, świeży (120g, filet)

Karp, świeży (160g)

Łosoś, świeży lub wędzony (140g)

Makrela, świeża (250g, 1 sztuka)

Makrela, wędzona (125g, 1 sztuka)

Mintaj, świeży (120g, filet)

Morszczuk, świeży (130g)

Pstrąg tęczowy, świeży (230g, 1 sztuka)

Sandacz, świeży (200g)

Sardynka, świeża (90g, 3 sztuki)

Sardynka w oleju (90g, 3 sztuki)

Sardynka w pomidorach (90g, 3 sztuki)

Szczupak, świeży (120g)

Śledź, świeży (100g)

Śledź, solony (100g)

Śledź w sosie pomidorowym (100g)

Węgorz, wędzony (80g)

Paprykarz „Szczeciński” (60g, 3 łyżeczki)

Tuńczyk w oleju (120g)

Tuńczyk w wodzie (120g)

Jak często spożywał/-ła Pan/Pani mleko i przetwory mleczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Proszę wziąć pod uwagę wszystkie posiłki i przekąski, spożywane w domu i poza nim. Proszę wybrać jedną najtrafniejszą odpowiedź. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. W nawiasach podana jest przykładowa 1 porcja danego produktu.

Nigdy lub prawie nigdyRaz w miesiącu lub rzadziejKilka razy w miesiącuKilka razy w tygodniuCodziennieKilka razy dziennie

Mleko spożywcze (250 ml, szklanka)

Mleko kozie (250 ml, szklanka)

Mleko owcze (250 ml, szklanka)

Śmietana 18 i 12% tł. (2 łyżeczki, 40g)

Jogurt naturalny, 2% tł. (180ml)

Jogurt smakowy 1,5% tł. (250ml)

Kefir 2% tł (250 ml, szklanka)

Sery podpuszczkowe dojrzewające np. Brie, Camembert, Edamski, Gouda, typu „Feta” (40g, 2 plastry)

Ser twarogowy tłusty (40g, plaster)

Jak często spożywał/-ła Pan/Pani mięso i przetwory mięsne w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Proszę wziąć pod uwagę wszystkie posiłki i przekąski, spożywane w domu i poza nim. Proszę wybrać jedną najtrafniejszą odpowiedź. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. W nawiasach podana jest przykładowa 1 porcja danego produktu.

Nigdy lub prawie nigdyRaz w miesiącu lub rzadziejKilka razy w miesiącuKilka razy w tygodniuCodziennieKilka razy dziennie

Baranina (100g)

Cielęcina (100g)

Wieprzowina (150g)

Wołowina (100g)

Wątroba cielęca (100g)

Wątroba wieprzowa (100g)

Wątroba wołowa (100g)

Mięso z indyka ze skórą

Kura, tuszka (100g)

Kurczak, tuszka (100g)

Wędliny wieprzowe, wołowe i mieszane np. kabanosy (18g, 3 sztuki), kiełbasa krakowska sucha, podwawelska, żywiecka (20g 4 plasterki)

Wędliny podrobowe np. kiszki, pasztet (60g 2 plastry), salceson (50g plaster)

Jak często spożywał/-ła Pan/Pani pozostałe produkty w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Proszę wziąć pod uwagę wszystkie posiłki i przekąski, spożywane w domu i poza nim. Proszę wybrać jedną najtrafniejszą odpowiedź. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. W nawiasach podana jest przykładowa 1 porcja danego produktu.

Nigdy lub prawie nigdyRaz w miesiącu lub rzadziejKilka razy w miesiącuKilka razy w tygodniuCodziennieKilka razy dziennie

Jajo całe (ok.60g)

Żółtko jaja (1szt.)

Pieczarka (3szt.)

Margaryna miękka (10g-dwie łyżeczki)

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci