.

Головная боль- скажи нет, и живи радостно. Анкета для ребенка (10-14 лет)и для его родителя

привет,

потрать, пожалуйста, несколько минут своего времени на заполнение следующей анкеты.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Напиши свою фамилия, имя и очество

2

Сколько тебе лет?

3

Напишите свой телефона, чтобы мы могли с тобой связаться

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
4

У тебя были дни, когда болит сильно голова?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
5

Как сильно болит голова, отметь от 0 до 10 баллов? (где 0- не болит голова, а 10- максимальная боловная боль)

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
6

Опиши характер боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
7

Укажи участок боли на рисунке?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
8

Голова болит чаще?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
9

Как часто болит голова?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
10

Сколько минут, часов болит голова?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
11

Голова болит обычно в какое- то определённое время суток?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
12

У тебя бывает головокружение, возникающие одновременно с головной болью?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
13

В течение часа, до начала головной боли, отмечал ли ты зрительные нарушения (вспышки света, линии, зигзаги, слепые пятна и др.)

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
14

Бывает ли тошнота во время головной боли

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
15

Бывает ли рвота во время головной боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
16

Во время головной боли, раздражает свет, звуки, запахи?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
17

Во время головной боли: шея, плечи и затылок болят или становятся напряжёнными, а также жевательные мышцы?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
18

Физическая нагрузка, например, подъем по лестнице, усилит головную боль?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
19

Отдых/сон прекращает головную боль?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
20

Каково поведение у тебя во время приступа головной боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
21

Занимаете ли вы определенное положение, когда болит голова?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
22

Связана ли головная боль с месячными, если ты девочка? (за несколько дней до начала менструации, первый день менструации?)

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
23

Соблюдаешь режим сна и бодрствования ?

24

Я просыпаюсь...

25

Я ложусь спать в ...

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
26

Ты спишь днем?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
27

У родителей, бабушек, дедушек есть головные боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
28

В последние 3 месяца насколько осложнялась твоя жизнь из-за приступов головной боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
29

Пропускаешь ли ты тренировки из-за головной боли, (если ходишь)?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
30

Соблюдаешь ли ты режим питания?

31

сколько раз ты кушаешь?

32

С какой периодичностью?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
33

Смена погоды вызывает головные боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
34

Часто падает у тебя настроение?

35

Возникает ли при этом головная боль?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
36

Ты принимаешь таблетки от головной боли

37

Насколько они эффективны? отметь цифру От 0-10 ( где 0- не эффективны, а 10 - голова не болит)

38

Как часто ты принимаете таблетки от головной боли в месяц?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
39

Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей головной боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
40

Необходима ли тебе консультация специалиста, занимающегося проблемой головной боли?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
41

Были ли у ребенка в течение первых 5 месяцев жизни периоды беспричинного плача, суеты или раздражительности, Если да, то:

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
42

Отмечалось ли у ребенка в этот период отставание в массе?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
43

Отмечалось ли у ребенка в этот период отставание в массе?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
44

Отмечалось ли появление в кале прожилок крови?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
45

Повышалась ли в этот период температура тела?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
46

Какие мероприятия способствовали облегчению состояния?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
47

Приносило ли облегчение прием лекарственных средств?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
48

Имелись ли запоры или поносы?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
49

Наблюдался ли ребенок у невролога?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
50

Имелось ли у ребенка срыгивание,

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
51

Имелось ли рвота у ребенка?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
52

Какой вид вскармливания был у ребенка?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
53

Придерживались ли вы режима кормлений?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
54

Если ребенок был на искусственном вскармливании, то напишите, пожалуйста, какую смесь использовали для кормления

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
55

Были ли у ребенка проявления аллергии на первом году жизниЕсли да, то перечислите, пожалуйста, чем они проявлялись:

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
56

Если да, то укажите (примерно), когда они манифестировали:

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
57

Напишите пожалуйста Ваши беспокойства, о которых мы не указали в анкете?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет
Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет