.

Šetření zájmu o pobytovou sociální službu: Domov pro osoby se zdravotním postižením/Domov se zvláštním režimem pro osoby se středně těžkým a těžkým mentálním postižením a více vadami, autismem a poruchami chování

Dobrý den,

jménem neziskové organizace MIKASA z.s., bych vás chtěl požádat o vyplnění krátkého dotazníku, který má za cíl zjistit, jaká je poptávka po pobytové službě (domov pro osoby se zdravotním postižením/domov se zvláštním režimem) zaměřené na celoroční péči o osoby s mentálním (středně  těžkým a těžkým) postižením a více vadami a autismem a poruchami chování.

MIKASA z.s. plánuje vybudovat ve spolupráci s městem Ostrava tuto službu ve městě Ostrava a tento dotazník bude sloužit jako podklad pro další jednání o vybudování daného zařízení v Ostravě.

Více informací se dozvíte na www.mikasa-detem.cz nebo emailu info@mikasa-detem.cz.

Děkujeme za vyplnění.

PhDr. Michal Panáček, PhD.

Zástupce předsedkyně MIKASA z.s.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník

Věk zájemce o pobytovou službu:

Pohlaví potenciálního zájemce

Místo bydliště zájemce:

Typ postižení zájemce (orientační charakteristika, prosíme vyplňte pravdivě - problémové chování nebude překážkou přijetí!!!)

Kdy byste uvítali nástup do zařízení?

Uvítali byste jednolůžkový pokoj (typ bytu 1+KK či 1+1)?

Jakou částku byste byli schopni hradit za sociální službu? (ubytování v pokoji/bytové jednotce, stravování - ceny stanoveny zákonem na vrchní hranici jsou 210,- Kč/noc ubytování a 170,- Kč/den stravování, příspěvek náleží v celé výši poskytovateli). Mějte, prosím, na paměti, že bude poskytována specializovaná služba vzhledem k cílové skupině.

Jaké další aktivity (krom obslužné péče) byste pro své dítě uvítali v pobytové službě (fakultativní služby?

Jaký stupeň příspěvku na péči pobíráte?

Cokoli, co nám chcete sdělit:

Nyní prosím vyplňte kontaktní údaje. 

MIKASA z.s. je registrován jako zpracovatel osobních údajů. Osobní údaje nebudou šířeny ani distribuovány. Budou využity pouze pro kontaktování Vás, zájemců, v případě potřeby. Jejich vyplněním souhlasíte se zpracováním osobních údajů pro potřeby přípravy projektu.

Jméno a příjmení potenciálního zájemce a jeho zákonného zástupce:

Kontakt - telefonický

Kontakt - emailový

Velice děkujeme za vyplnění dotazníku. Vámi poskytnuté informace budou využity pro projektovou přípravu a další jednání o vzniku specializované služby komunitního typu v Ostravě.

Informace budeme postupně zveřejňovat na webových stránkách www.mikasa-detem.cz.

Děkujeme

PhDr. Michal Panáček, PhD.

Dotazník vytvořen pomocí Survio.
Vyzkoušejte si předpřipravené vzory dotazníků pro snadný start!