.

Dotknięci dystonią

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza, który ułatwi mi pracę nad ustaleniem przyczyn choroby oraz naświetli mi możliwości jej leczenia. Ankieta jest anonimowa.

Zabezpieczony

Rodzaj dystonii na którą cierpię

Sposób leczenia, który stosuję

Płeć

Wiek

W przeszłości doświadczyłem/am regularnego stosowania przemocy fizycznej

Podejrzewano bądź stwierdzono u mnie chorobę psychiczną

Jestem strachliwy/a i często się zamartwiam

Żyję w ciągłym napięciu, czasem bezprzyczynowym

Mam lub lub doświadczałem/am uczucia nieuzasadnionego strachu (stanów lękowych)

Jestem aktywny/a fizycznie i uprawiam sport

Często doświadczam migreny lub bólu głowy

Jestem nerwowy/a

Kiedyś ktoś zasugerował mi nerwicę natręctw

Ciężko jest mnie zadowolić, jestem raczej smutny/a i zamartwiam się

W jakich sytuacjach objawy dystonii nasilają się

W jakich sytuacjach objawy dystonii zmniejszają się

Miałem/am problemy hormonalne

Problemy z tarczycą

Co najlepiej pomaga mi złagodzić objawy dystonii

Czy powinny zostać zadane jeszcze jakieś pytania, które uważa Pan/i za ważne

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci