.

Bilan nutritionel en ligne

Merci de nous visiter aujourd'hui et félicitation d'avoir pris la décision de prendre votre santé en main. En remplissant ce bilan nutritionnel, vous nous permettez de vous donner le meilleur service, personnalisé à vos besoins. Ça ne prend que quelques minutes et vous aurez dans les jours suivants un appel de coach qui l’analysera avec vous et vous fera ses recommandations.

Au plaisir de vous aider.

Secured

Create a survey

nom

numero de téléphone

pouvez vous me donner au moin 2 disponibilitée pour votre analyse personelle du lundi au vendredi

ou aimeriez-vous bénéficier de votre analyse personelle?

par telephone

par telephone

du confort de votre foyer

du confort de votre foyer

à mon bureau

à mon bureau

date

connaissez vous le coach a qui s'adresse votre bilan, écrire son nom ici si oui

votre région

Légumes (pomme de terre non inclus) J’en consomme

Très peu (0 pt)

1 portion par jour (3 pts)

2 portions par jour (7 pts)

Plus de 3 portions par jour (10 pts)

Fruits - J'en consomme: (1 portion = ½ tasses de légumes ou 1 t de salade)

Très peu (0 pt)

1 fois par jour (3 pts)

2 fois par jour (7 pts)

Plus de 3 fois par jour (10 pts)

Type de protéines consommées

Peu ou pas Moyenne 1 x /sem Beaucoup 2 x /sem

Poulet et dinde

Poisson frais divers

Viande maigre divers (ou repas de légumineuses)

Tofu ou dérivé de soya

Produit laitier maigre (ou produit de la chèvre)

Eau - J'en consomme:

Très peu (0 pt)

Modérément – environ 4 verres/jour ou 1 litre (5 pts)

Beaucoup – environ 8 verres/jour ou 2 litres (10 pts)

Huile d’olive pressé – J’en consomme :

Très peu ou jamais (0 pt)

Un peu a chaque jour (5 pts)

C’est le seul gras principal que j’utilise dans mon alimentation (10 pts)

Conditionnement physique, marche rapide ou activité sportive

Jamais ou très peu (0 pt)

3 à 4 X semaine - 30 minutes (5 pt)

5 à 6 X semaine - 30 minutes (10 pts)

3 à 4 X semaine - 60 minutes (10 pt)

5 à 6 X semaine - 60 minutes (20 pts)

Repas équilibré – Je prends le temps de m’assurer d’avoir tout les éléments nutritifs dans mes repas, soit suffisamment de légumes, de protéines maigres et très peu de féculent :

Quelques fois par semaine seulement (0 pt)

1 X par jour - au moins 5 fois semaine (5 pt)

2 X par jour - au moins 5 fois semaine (10 pts)

3 X par jour - au moins 5 fois semaine (15 pts)

Facteurs entravant la gestion du poids et la santé en général

Peu ou pas Moyennement 1 x /sem Beaucoup 2 x /sem

Mangez-vous des repas de pâtes alimentaires?

Pain de toute sorte, patate, croissant, muffins, etc. ?

Mangez-vous de la charcuterie?

Mangez-vous du fromage relativement élevé en gras?

Consommez-vous du beurre et de la friture?

Grignotez-vous de mauvaise calorie le jour?

Grignotez-vous de mauvaise calorie le soir?

Consommez-vous de l’alcool?

Mangez-vous au restaurant?

Fumez-vous?

Consommez-vous pain blanc et tout ce qui est raffiné?

Élimination ou constipation :

1 à 2 X par jour

1 X aux 2 jours

1 X aux 3 jours

1 X aux 4 jours ou plus

probleme de santé divers

Aucun problèmequelque fois semaineà tous les jours

Difficulté avec votre digestion :

Troubles intestinal ou avec le foie :

Manque d’énergie :

Troubles avec le sommeil :

Rétention d’eau (pieds ou mains enflés):

Autres problèmes:

Diabètes:

Haute ou basse pression:

Cholestérol / Triglycérides:

Arthrite / Arthrose:

Femme, douleur menstruelle ou problème du cycle, ou ménopause:

Homme, problème de prostate ou andropause:Homme, problème de prostate ou andropause:

Fibromyalgie:

Problème de peau:

Prise de médicaments:

Prise de médicaments:

poids

grandeur

pour connaitre votre style d'ossature (petite moyenne ou grosse) faite le tour de votre poignet au niveau des os avec votre pouce et votre index

(petite ossature) si votre index passe par desus votre pouce

(moyenne ossature) si vos doigts se touche ou presque

(grosse ossature) si il y a un bon espace entre vos doigts

It is easy to create a survey free ✓ Powered by Survio