.
Pierwszy wywiad
Odpowiadaj szczerze, jestem tu by Ci pomóc, nie oceniać
Start
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko
2
Numer telefonu
Użyj tylko cyfr
3
Adres e-mail
Napisz e-mail we właściwym formacie
4
Skąd dowiedziałaś się o moich usługach?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
5
Jaki jest Twój główny cel?
Zredukowanie tkanki tłuszczowej
Zwiększenie masy mięśniowej
Poprawa zdrowia
Inna (proszę określić)
6
Co Cię motywuje?
7
Czy wcześniej podejmowałaś próby osiągnięcia celu?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
8
Czy zdiagnozowano u Ciebie jakiekolwiek choroby przewlekłe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie dotyczy
Nadciśnienie
Cukrzyca typu 1 / 2
Insulinooporność
Hashimoto / niedoczynność tarczycy
Choroby serca
Choroby nerek
Choroby wątroby
Inna (proszę określić)
9
Czy masz lub miałaś w przeszłości jakiekolwiek urazy lub operacje?
(jeśli tak, opisz krótko: kiedy, co dokładnie, czy w pełni wyzdrowiałaś)
10
Czy masz stwierdzone problemy z układem ruchu?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie dotyczy
Bóle kręgosłupa (odcinek: szyjny / piersiowy / lędźwiowy)
Zwyrodnienia stawów
Dyskopatia
Skolioza
Niestabilność stawowa
Inna (proszę określić)
11
Czy masz problemy z ciśnieniem?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nadciśnienie
Niedociśnienie
Nie wiem
Nie dotyczy
12
Czy aktualnie jesteś pod opieką lekarza specjalisty? Jeśli tak, jakiego i z jakiego powodu?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
13
Czy regularnie przyjmujesz jakieś leki? Jakie? (nazwa, dawka, cel stosowania)
14
Czy przyjmujesz suplementy diety? Jakie? (nazwa, dawka, cel stosowania)
15
Czy stosujesz leki hormonalne / antykoncepcyjne?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Tak (nazwa i forma)
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
16
Czy kiedykolwiek wystąpiły u Ciebie:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie dotyczy
Utraty przytomności
Zawroty głowy podczas wysiłku
Duszności / astma
Arytmie / kołatania serca
Obrzęki nóg
Krwawienia niewiadomego pochodzenia
Epilepsja
Inne stany niepokojące (jakie?)
17
Czy jesteś w ciąży lub planujesz ciążę w najbliższym czasie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie i w najbliższym czasie nie planuję
Nie, ale w najbliższym czasie planuję
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
18
Czy stosujesz obecnie jakąś konkretną dietę?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Wegetariańska
Wegańska
Bezglutenowa
Keto
Inna (proszę określić)
19
Czy masz jakiekolwiek alergie lub nietolerancje pokarmowe?
20
Czy unikasz jakichś produktów z wyboru (np. religijnie, etycznie, z obrzydzenia)?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
21
Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5+
Różnie każdego dnia
22
O której godzinie zazwyczaj jesz pierwszy i ostatni posiłek?
23
Czy jesz regularnie czy „jak się uda”?
Wybierz jedną odpowiedź
Regularnie
Nieregularnie, zależnie od dnia
Jem dopiero jak przypomnę sobie, że istnieję
24
Który posiłek jest dla Ciebie najważniejszy?
Wybierz jedną odpowiedź
Śniadanie
Obiad
Kolacja
Wszystkie mniej więcej równo
Żaden
25
Czy zdarza Ci się podjadać między posiłkami? Jeśli tak, co najczęściej?
26
Jak często pijesz kawę i/lub napoje energetyczne?
27
Czy masz skłonności do napadów objadania się?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, regularnie
Sporadycznie
Nie
28
Ile wody pijesz dziennie (średnio)?
Wybierz jedną odpowiedź
< 1 litr
1–2 litry
2–3 litry
> 3 litry
Nie liczę, ale „coś tam piję”
29
Czego absolutnie nie chcesz w swojej diecie?
30
Czy są produkty, które kochasz i bez nich nie wyobrażasz sobie życia?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
31
Ile godzin dziennie śpisz?
Wybierz jedną odpowiedź
< 5
5–6
7–8
> 8
Śpię, jak się da – różnie
32
Czy masz problem z zasypianiem / przerywanym snem?
33
Jaki jest Twój poziom stresu w skali 1–10?
34
Co robisz zawodowo?
35
Czy palisz papierosy lub używasz innych używek? (alkohol, THC, inne)
36
Jak wygląda Twój dzień powszedni – w skrócie? (wstawanie, praca, dzieci, dom itd.)
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
37
Czy jedzenie często wiąże się u Ciebie z emocjami (np. jesz ze stresu, nudy, smutku)?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Czasami
Raczej nie
38
Jak oceniasz swoje relacje z jedzeniem?
Wybierz jedną odpowiedź
Zdrowe
Momentami problematyczne
Zdecydowanie do przepracowania
39
Czy miałaś w przeszłości zaburzenia odżywiania? (anoreksja, bulimia, BED, ortoreksja)
40
Czy zdarza Ci się mieć wyrzuty sumienia po jedzeniu?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Sporadycznie
Nie
41
Czy kiedykolwiek korzystałaś z pomocy dietetyka lub trenera? Jakie były efekty i doświadczenia?
42
Na jakim poziomie oceniasz swoją wiedzę o żywieniu? (1–10)
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
43
Co jest Twoim głównym celem treningowym?
Wybierz jedną odpowiedź
Redukcja tkanki tłuszczowej
Zbudowanie masy mięśniowej
Poprawa proporcji sylwetki
Ujędrnienie ciała
Wzmocnienie pleców i postawy
Poprawa kondycji
Inna (proszę określić)
44
Na jakiej partii ciała najbardziej Ci zależy? (max 3)
45
Czy masz jakieś dysfunkcje ruchowe / obawy? (np. bóle kolan, bioder, garbienie się, rwa kulszowa itd.)
46
Czy zależy Ci na poprawie techniki, nauce konkretnych ćwiczeń lub świadomości ciała?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem, ale brzmi ciekawie
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
47
Jak często obecnie się ruszasz (nie tylko treningi, ale ogólny ruch)?
Wybierz jedną odpowiedź
Siedzący tryb życia (poniżej 2 tys. kroków dziennie)
Mało ruchu, ale coś tam chodzę (2–5 tys. kroków)
Raczej aktywny/a (5–10 tys. kroków)
Bardzo aktywny/a (>10 tys. kroków lub praca fizyczna)
48
Czy aktualnie wykonujesz jakieś treningi? Jeśli tak, to jakie, ile razy w tygodniu i jak długo?
49
Kiedy ostatnio byłeś/aś regularnie aktywny/a fizycznie?
50
Jak długo możesz poświęcić na pojedynczy trening?
Wybierz jedną odpowiedź
< 30 minut
30–45 minut
45–60 minut
Więcej, jeśli trzeba
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
51
Czy trenowałaś wcześniej na siłowni lub z trenerem? Jak długo i co dokładnie robiłaś?
52
Jak oceniasz swój poziom zaawansowania w treningu siłowym?
Wybierz jedną odpowiedź
Początkująca
Średniozaawansowana
Zaawansowana
Nie wiem – Ty sklasyfikuj
53
Czy potrafisz poprawnie wykonać podstawowe ćwiczenia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Przysiady
Martwy ciąg
Wykroki
Pompki
Plank
Hip thrust
Inna (proszę określić)
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
54
Jakie formy ruchu lubisz?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Trening siłowy
Trening obwodowy
Cardio
Pilates
Joga
Taniec
Zumba
Bieganie
Inna (proszę określić)
55
Jakie ćwiczenia lub rodzaje treningów Cię męczą psychicznie, nudzą albo demotywują?
56
Czy chcesz, żeby trening był bardziej intensywny, umiarkowany czy spokojny?
Wybierz jedną odpowiedź
Lubię się zajechać
Lubię się spocić, ale z głową
Preferuję spokojne tempo
Zależy od dnia – dostosuj
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
57
Gdzie chcesz trenować?
Wybierz jedną odpowiedź
W domu
Na siłowni
Na świeżym powietrzu
Różnie, zależnie od dnia
58
Jakim sprzętem dysponujesz?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Sztanga
Gumy oporowe krótkie i długie
Kettlebell
TRX / taśmy
Step / box
Mata, rollery
Nic – tylko ciało i podłoga
Hantle (jaka waga?)
59
Czy masz jakieś ograniczenia czasowe w ciągu tygodnia, które powinnam brać pod uwagę przy planowaniu treningów?
60
Ile dni w tygodniu możesz realnie poświęcić na trening (nawet krótki)?
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5
6+
61
Jak długo jesteś w stanie poświęcić na pojedynczy trening?
Wybierz jedną odpowiedź
< 30 minut
30–45 minut
45–60 minut
Więcej – jeśli mam plan, to robię 💪
62
O jakiej porze dnia najchętniej ćwiczysz?
Wybierz jedną odpowiedź
Rano przed pracą
W ciągu dnia
Po południu / wieczorem
Różnie – nie mam stałej pory
63
Czy są dni lub godziny, w których absolutnie nie chcesz/nie możesz trenować?
64
Zaznacz, w które dni możesz/nie możesz trenować (orientacyjnie):
Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu
Rano
Popołudnie
Wieczór
Wolne/Zajęte
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
65
Czy Twój grafik jest stały czy zmienia się co tydzień?
Wybierz jedną odpowiedź
Stały
Zmienia się (np. zmiany, nieregularna praca)
Sezonowy (np. różnie latem/zimą)
66
Czy w tygodniu są dni, kiedy jesteś wyjątkowo zmęczona i nie chcesz planować intensywnych treningów?
67
Czy masz „dni wolne” tylko dla siebie, gdzie mogłabym wrzucić dłuższy trening, rozciąganie, oddechówkę itd.?
68
Czy chcesz, żebym uwzględniła w planie również (tylko w przypadku, jeśli odpowiedziałaś na poprzednie pytanie twierdząco):
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie chcę
Rozciąganie
Mobility
Cardio
Trening oddechowy
Inne
69
Jeśli ćwiczysz z dzieckiem, to czy ktoś opiekuje się nim w tym czasie?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie dotyczy
Ćwiczę sama
Ćwiczę z dzieckiem
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
70
Zaznacz, że rozumiesz i akceptujesz poniższe warunki:
Wszystkie pola poza ostatnim są obowiązkowe.
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na podjęcie współpracy dietetycznej/treningowej.
Oświadczam, że wszystkie informacje zdrowotne podałam zgodnie z prawdą.
Oświadczam, że jestem świadoma, że każdy trening wiąże się z ryzykiem urazów lub pogorszenia stanu zdrowia, jeśli zataję istotne informacje.
Przyjmuję do wiadomości, że trener nie jest lekarzem i nie diagnozuje ani nie leczy chorób i w razie wątpliwości zdrowotnych powinnam skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem programu. Zalecenia dietetyczno-treningowe mają charakter profilaktyczny i edukacyjny i nie zastępują konsultacji lekarskiej.
Świadomie podejmuję współpracę z trenerem mimo istniejących dolegliwości zdrowotnych, które mogą wpływać na moją zdolność do ćwiczeń/stosowania diety. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zalecanych mi zaleceń, skonsultuję je z lekarzem prowadzącym. (tylko w przypadku zaznaczenia innej odpowiedzi niż "nie dotyczy" w pytaniu nr.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych, jak stan zdrowia) przez [Twoje Imię i Nazwisko/Nazwa działalności] w celu realizacji współpracy dietetyczno-treningowej, zgodnie z RODO. Dane nie będą udostępniane osobom trzecim i są przechowywane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa.
Podejmuję współpracę dobrowolnie i na własną odpowiedzialność. Zostałam poinformowana o możliwych skutkach aktywności fizycznej lub zmian żywieniowych. Zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń i informowania o wszelkich problemach zdrowotnych, samopoczuciu oraz wątpliwościach.
Wyrażam zgodę na anonimowe (lub podpisane imieniem) wykorzystanie moich zdjęć/metamorfozy w celach promocyjnych (strona internetowa, social media). Zgoda jest dobrowolna i mogę ją w każdej chwili wycofać.
Wyślij
Stwórz ankiety online