Collegium Medicum
Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
2
Data urodzenia
(dd-mm-rok)
3
Płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4
Wskaźnik masy ciała (ang. Body Mass Index)
(BMI = masa ciała [kg] / wzrost² [m]
5
Dane kontaktowe
(adres e-mail, nr telefonu)
6
Nazwa uczelni, na której studiujesz
(uczelnia, wydział, kierunek)
7
Jak ocenia Pan(i) swój aktualny stan zdrowia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8
Czy choruje Pan(i) na choroby przewlekłe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9
Jeśli choruje Pan(i) na choroby przewlekłe, to jakie to choroby?
10
Czy przyjmuje Pan(i) leki na stałe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11
Jeśli tak, to jakie to leki?
12
Czy miał(a) Pan(i) wykonywane zabiegi chirurgiczne?
(mogące wpływać na aktywność mięśni poddanych ocenie USG)
13
Jeśli miał(a) Pan(i) wykonywane zabiegi chirurgiczne, to jakiej okolicy ciała dotyczył zabieg i co to był za zabieg?
(np. usunięcie zmian skórnych, pieprzyków, itp.)
14
Czy miał(a) Pan(i) jakieś kontuzje?
(w czasie ostatnich 6 miesięcy)
15
Jeśli tak, to jaka to kontuzja i której części ciała (stawu) dotyczyła?
16
Czy cierpi Pan(i) na ograniczoną ruchomość stawów?
(w czasie ostatnich 6 miesięcy)
17
Jeśli cierpi Pan(i) na ograniczoną ruchomość stawów, to jakiego stawu dotyczy problem?
18
Czy w ostatnim czasie cierpiał(a) Pan(i) na ostre zespoły bólowe kręgosłupa?
(do 4 tygodni po incydencie bólowym)
19
Jeśli tak, to jakiego odcinka kręgosłupa dotyczył problem?
(odc. C / odc. Th / odc. L-S)
20
Czy ma Pan(i) boczne skrzywienie kręgosłupa (skoliozę)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
21
Czy cierpi Pan(i) na choroby mogące wpływać na utrzymanie ciała w osi?
(np. zawroty głowy, problemy z błędnikiem, problemy z uchem środkowym, stwardnienie rozsiane, inne)
22
Jeśli tak, to jaka to dolegliwość?
23
Czy pali Pan(i) papierosy?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24
Jakie formy ruchu lubi Pan(i) najbardziej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
25
Jak często podejmuje Pan(i) aktywność fizyczną?
(ile razy w tygodniu)
26
Jaki rodzaj aktywności fizycznej lubi Pan(i) podejmować?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
27
Czy w przeszłości był(a) Pan(i) aktywny(a) ruchowo? Uprawiał(a) Pan(i) jakąś aktywność sportową?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
28
Jeśli tak, to jaka to dyscyplina sportu?
29
Proszę wymienić najważniejszy Pana(i) zdaniem powód podejmowania aktywności fizycznej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Dziękuje za wypełnienie ankiety.