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Encuesta de Anamnesis del Paciente de Extracción del Acrocordón

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Encuesta Pre-Extracción Acrocordón
1

¿Cuál es su edad?

Seleccione su grupo de edad.
2

¿Que tipo de cicatrización tiene?

SU SALUD NOS IMPORTA, PORFAVOR LEA BIEN ANTES DE RESPONDER.
3

¿Cómo calificaría su nivel de dolor en una escala del 1 al 10?

Califique su nivel de dolor, siendo 1 sin dolor y 10 el peor dolor imaginable.
4

¿Cuál es la zona y cantidad de acrocordones que deseas extraer?; Ejemplo: 1. Axila Derecha: 3 Acorcordones.(pequeños-medianos-grandes) 2. Párpado Izquierdo Superior: 1 acrocordon (pequeños-medianos-grandes)

Porfavor ser exacto al momento de responder
5

¿Ha tenido alguna complicación con acrocordones previos?

Por favor, describa si ha tenido complicaciones con acrocordones anteriores.
6

¿Con qué frecuencia experimenta molestias en la zona del acrocordón?

Seleccione la frecuencia con la que experimenta molestias en la zona del acrocordón.
7

¿Ha intentado remover un acrocordón por su cuenta?

Especifique
8

¿Ha consultado previamente a un profesional médico por un acrocordón sospechoso?

Indique si ha consultado previamente a un profesional médico por un acrocordón.
9

¿Tiene alguna alergia importante en su cuerpo?

SELECCIONES LAS QUE USTED CONSIDERE NECESARIAS
10

¿Cuál es su nivel de preocupación con respecto a la extracción del acrocordón?

Seleccione su nivel de preocupación con respecto a la extracción del acrocordón.
11

¿SUFRE ACTUALMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?

Seleccione una o más respuestas
12

¿Ha tenido experiencias previas negativas con procedimientos similares?

Describa si ha tenido experiencias negativas con procedimientos similares en el pasado.
13

¿ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO??

Especifique en caso de que si lo sea
14

¿Qué expectativas tiene con respecto a la extracción del acrocordón?

Por favor, comparta sus expectativas con respecto al procedimiento de extracción del acrocordón.
15

¿HAZ UTILIZADO ANESTESIA TOPICA ANTES? (Crema)

Seleccione una respuesta
16

¿Usted padece de alguna enfermedad importante?

Es muy importante conocer su estado actual, porfavor no alterar información
17

¿CON QUE FRECUENCIA SE REALIZA CHEQUEO MEDICO?

Seleccione una respuesta