.

Анкета состояния здоровья

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено

Создать анкету

1

Имя фамилия

2

E-mail

3

Номер телефона

4

Дата рождения

5

Были ли у вас роды, и если да, то сколько раз?

Выберите один ответ

Нет

1

2

3

более 4

6

Рост

7

Вес

8

Кем вы работаете ?

9

Есть ли у вас проблемы с желудком, кишечником, или пищеварением?

Выберите один ответ

+

-

10

Сколько раз в день вы едите (вместе со всеми перекусами )?

Выберите один ответ

1 раз в день

2 раза в день

3 раза в день

4-5 раз в день

Более 5 раз в день

11

Завтракаете ?

Выберите один ответ

+

-

12

Следите ли за балансом белков/жиров/углеводов в рационе ?

Выберите один ответ

+

-

13

Есть ли у вас непереносимость определенных продуктов питания?

Выберите один или несколько ответов

Нет

Лактозная непереносимость

Глютеновая непереносимость

Непереносимость фруктозы

Другое

14

У вас есть аллергии ? Если да - напишите на что.

15

Есть ли в вас склонность к нечистой коже (прыщи, угри, пятна и т.п.)?

Выберите один ответ

+

-

16

Часто ли болеете простудными заболеваниями ?

Выберите один ответ

+

-

17

Если болеете сезонными вирусными инфекциями, через какое время выздоравливаете ?

Выберите один ответ

1 неделя

2 недели

более 2 недель

18

Вы часто чувствуете усталость и изнеможение?

Выберите один ответ

+

-

19

Вы часто страдаете от головных болей и / или мигреней?

Выберите один ответ

+

-

20

Вы иногда чувствуете депрессивное состояние или раздражительность без причины?

Выберите один ответ

+

-

21

У вас есть проблемы со сном ? Усталость сразу после пробуждения?

Выберите один ответ

+

-

22

Вы ощущаете мышечные спазмы?

Выберите один ответ

+

-

23

Часто ли Вы испытываете стресс?

Выберите один ответ

+

-

24

Вы употребляете алкоголь регулярно ?

Выберите один ответ

Не употребляю

1-2 раза в месяц по праздникам

2-3 раза в неделю

Почти каждый день

25

Вы придерживаетесь веганства и вегетарианства ?

Выберите один ответ

+

-

26

Имеете хронические заболевания ? Kакие ?

27

Вы регулярно принимаете лекарства? Напишите какие.

28

Принимали ли вы за последние 2 года антибиотики?

Выберите один ответ

Да

Нет

29

Часто ли пьете обезболивающие ?

Выберите один ответ

Редко

1-2 раза в неделю

Часто

30

Принимаете ли вы какие-то пищевые добавки, витамины, минералы? Если да, то какие ?

31

Вы курите ?

Выберите один или несколько ответов

Не курю

Обычные сигареты

Iqos или электронные сигареты

Другое

32

Сколько чашек кофе (черного чая) в день выпиваете ?

Выберите один ответ

Не пью

1-2

3-4

Более 4

33

Сколько овощей и фруктов едите в день ? (для сравнения вес среднего яблока составляет около 175 граммов)

Выберите один или несколько ответов

Менее 400 г

400-600 г

Более 600 г

34

Сколько выпиваете воды в день ?

Выберите один ответ

Менее 1 л

1,5-2 л

Более 2 л

35

Как часто ходите на профилактические осмотры к врачу ?

Выберите один ответ

1 раз/год

1 раз/ 2 года

1 раз / 3 года

Не хожу на профилактические осмотры

36

Как часто едите фастфуд, в ресторанах и кафе ?

Выберите один ответ

Каждый день

2-3 раза в неделю

редко

37

Вы любите проводить время на солнце или в солярии?

Выберите один ответ

+

-

38

Часто ли вы придерживаетесь диет?

Выберите один ответ

+

-

39

Вы довольны своим весом?

Выберите один ответ

+

-

40

Вы регулярно занимаетесь спортом?

Выберите один ответ

1 раз в неделю

2 раза в неделю

2-3 раза в неделю

Более 3 раз в неделю

41

Сколько шагов в среднем ходите ежедневно ?

Выберите один ответ

Не знаю

До 3000 шагов

3000 - 5000 шагов

5000-8000 шагов

Более 8000 шагов

42

Выберите симптомы, которые бывают у вас.

Выберите один или несколько ответов

Головная боль

Запоры

Повышенное давление

Пониженное давление

Бессонница

Усталость

Боли в суставах

Покраснение или раздражение кожи

Проблемы со зрением

Проблемы с памятью или концентрацией

Депрессия или тревожность

Боль или дискомфорт в различных частях тела

Потеря аппетита или нарушение пищеварения

Необычная жажда или мочеиспускание

Кашель или затрудненное дыхание

Отеки

Проблемы с памятью

Переедание

Вздутие

Изжога

Отдышка

Все время холодно

Постоянно жарко

Другой...

Благодарю вас за заполнение анкеты!

В ближайшее время вышлем вам ответ на e-mail.

Создать опрос