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SF-12 (auto évaluation de sa qualité de vie)
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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SF-12
1
1.Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
Une seul réponse possible
1/Excellente
2/Très bonne
3/Bonne
4/Médiocre
5/Mauvaise
2
2.En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour : °Des efforts physiques modérés (déplacer une table, passer l'aspirateur) °Monter plusieurs étages par l'escalier ?
Une seul réponse possible
1/ Oui, beaucoup limité
2/Oui, un peu limité
3/ Non, pas du tout limité
3
3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique : °Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? °Avez-vous été limité pour faire certaines choses ?
Une seul réponse possible
1/ Toujours
2/ La plupart du temps
3/ Souvent
4/Parfois
5/ Jamais
4
4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux ou déprimé) : °Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? °Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude ?
Une seul réponse possible
1/ Toujours
2/ La plupart du temps
3/ Souvent
4/ Parfois
5/ Jamais
5
5. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques ?
Une seul réponse possible
1/ Pas du tout
2/ Un petit peu
3/ Moyennement
4/ Beaucoup
5/ Enormément
6
6. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, indiquez la réponse qui vous semble la plus appropriée. °Y a t-il eu des moments ou vous vous êtes senti calme et détendu ? °Y a t-il eu des moments ou vous vous êtes senti débordant d'énergie ?
Une seul réponse possible
1/ Toujours
2/ La plupart du temps
3/ Souvent
4/ Parfois
5/ Jamais
7
7. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments ou votre état de santé physique ou émotionnel vous à gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
Une seule réponse possible
1/ Toujours
2/ La plupart du temps
3/ Souvent
4/ Parfois
5/ Jamais
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