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SF-12 (auto évaluation de sa qualité de vie)

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
SF-12
1

1.Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :

Une seul réponse possible
2

2.En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour : °Des efforts physiques modérés (déplacer une table, passer l'aspirateur) °Monter plusieurs étages par l'escalier ?

Une seul réponse possible
3

3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique : °Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? °Avez-vous été limité pour faire certaines choses ?

Une seul réponse possible
4

4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux ou déprimé) : °Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? °Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude ?

Une seul réponse possible
5

5. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques ?

Une seul réponse possible
6

6. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, indiquez la réponse qui vous semble la plus appropriée. °Y a t-il eu des moments ou vous vous êtes senti calme et détendu ? °Y a t-il eu des moments ou vous vous êtes senti débordant d'énergie ?

Une seul réponse possible
7

7. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments ou votre état de santé physique ou émotionnel vous à gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Une seule réponse possible