.

JELENTKEZÉSI LAP Gépjármű-, kishajó-vezetői, lőfegyvertartási: egészségi alkalmassági orvosi vizsgálatra

Jó napot,

kérem töltse ki ezt az 5-10 percig tartó kérdőívet.

Biztosított
Survio
1

Név

2

Szül. hely, idő:

3

Vezetői engedély száma:

4

Személyi igazolvány száma:

Személyi igazolvány száma:
5

Milyen kategóriára kéri a vizsgálatot?

Válasszon egy választ
6

Hány éves korában kapta első engedélyét?

7

Gyógyszert szed-e rendszeresen?

Válasszon egy választ
8

Altatót, nyugtatót szed-e rendszeresen?

Válasszon egy választ
9

Pszichiátriai kezelés alatt áll-e?

Válasszon egy választ
10

Magasvérnyomás miatt kezelik-e?

Válasszon egy választ
11

Az elmúlt 3 hónapban előfordult-e 180 feletti vagy 100 alatti vérnyomás felsőérték?

Válasszon egy választ
12

Részesült-e alkohol-/gyógyszer-/drog-elvonó kezelésben?

Válasszon egy választ
13

Fogyaszt-e napi szinten alkoholt?

Válasszon egy választ
14

Testsúlya: kg

15

Testmagassága: cm

16

Hangosan horkol-e?

Válasszon egy választ
17

Előfordul-e alvás közben néhány másodperces légzéskimaradás?

Válasszon egy választ
18

Előfordul-e gyakran nappali álmosság, aluszékonyság?

Válasszon egy választ
19

Volt-e szívinfarktusa, szívműtétje?

Válasszon egy választ
20

Kezelik-e szívritmuszavar miatt?

Válasszon egy választ
21

Van-e beültetett Pacemaker-e (ritmusszabályozója)?

Válasszon egy választ
22

Előfordul-e időszakosan heves mellkasi fájdalma?

Válasszon egy választ
23

Előfordul-e időszakosan fulladás, nehézlégzés?

Válasszon egy választ
24

Előfordult-e már ájulás, eszméletvesztés?

Válasszon egy választ
25

Ha igen, mikor?

26

Kezelik-e cukorbetegség miatt?

Válasszon egy választ
27

Ha igen:

Válasszon egy választ
28

Az elmúlt 6 hónapban hány alkalommal esett le a vércukorszintje?

Válasszon egy választ
29

Volt-e agyérgörcse, agyvérzése, agysérülése, agyműtétje?

Válasszon egy választ
30

Előfordul-e időszakosan szédüléses rosszulléte?

Válasszon egy választ
31

Előfordult-e már epilepsziás rohama?

Válasszon egy választ
32

Ha igen, mikor?

33

Van-e központi idegrendszeri megbetegedése?

Válasszon egy választ
34

Előfordul-e izmainak elgyengülése, bemerevedése, görcse, rándulása?

Válasszon egy választ
35

Jó-e a látása?

Válasszon egy választ
36

Visel-e szemüveget távolra nézéshez, TV nézéshez?

Válasszon egy választ
37

Ha igen, milyen erősségűt (hány dioptria)? Jobb Bal

38

Előfordul-e látásának elhomályosulása?

Válasszon egy választ
39

Jó-e a hallása?

Válasszon egy választ
40

Idézett-e elő már személyi sérüléssel járó balesetet?

Válasszon egy választ
41

Egyéb, járművezetést befolyásoló fontos közlendő:

42

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy fenti adatok a valóságnak megfelelnek, a járművezetést befolyásoló, eltitkolt megbetegedésem/orvosi kezelésem nincsen.

Válasszon egy választ
43

Dátum