.
Masaż Balijski
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię I nazwisko
2
Numer telefonu
3
Data wykonania zabiegu
4
Proszę wymienić choroby, które leczy Pani obecnie:
5
Czy jest Pani w ciąży?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
6
Czy w ostatnim czasie na Twojej skórze pojawiły się zmarszczki, pogorszył się owal twarzy?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
7
Czy Twoja skóra była w ostatnim czasie narażona na promieniowanie UV, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
8
Czy na Twojej skórze pojawiają się zmiany zapalne tj. trądzik, wyprysk, zmiany atopowe lub łuszczycowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
9
Czy masz przebarwienia, czy masz problem z rozszerzonymi naczynkami, czy pojawiają się na Twoich nogach pajączki?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
10
Czy masz skłonność do obrzęków, czy masz uczucie ciężkich nóg?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
TAK
NIE
11
Oświadczam, że zrozumiałem/am w/w pytania, udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Pomimo występowania wymienionych przeze mnie w pkt. 1 chorób potwierdzam chęć skorzystania z usługi masażu na własną odpowiedzialność.
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
12
Oświadczam, że zapoznałem/am się z przeciwwskazaniami do korzystania z usług masażu i wpływem masażu na organizm człowieka. Wyrażam świadomą zgodę na odbycie zabiegów masażu i jednocześnie potwierdzam, że nie zataiłem/am stanu mojego zdrowia który mógłby wykluczyć mnie z korzystania z usług masażu.
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
Wyślij
Stwórz ankiety online