.

Masaż Balijski

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię I nazwisko

2

Numer telefonu

3

Data wykonania zabiegu

4

Proszę wymienić choroby, które leczy Pani obecnie:

5

Czy jest Pani w ciąży?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Czy w ostatnim czasie na Twojej skórze pojawiły się zmarszczki, pogorszył się owal twarzy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Czy Twoja skóra była w ostatnim czasie narażona na promieniowanie UV, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Czy na Twojej skórze pojawiają się zmiany zapalne tj. trądzik, wyprysk, zmiany atopowe lub łuszczycowe?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Czy masz przebarwienia, czy masz problem z rozszerzonymi naczynkami, czy pojawiają się na Twoich nogach pajączki?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Czy masz skłonność do obrzęków, czy masz uczucie ciężkich nóg?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Oświadczam, że zrozumiałem/am w/w pytania, udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Pomimo występowania wymienionych przeze mnie w pkt. 1 chorób potwierdzam chęć skorzystania z usługi masażu na własną odpowiedzialność.

Wybierz jedną odpowiedź
12

Oświadczam, że zapoznałem/am się z przeciwwskazaniami do korzystania z usług masażu i wpływem masażu na organizm człowieka. Wyrażam świadomą zgodę na odbycie zabiegów masażu i jednocześnie potwierdzam, że nie zataiłem/am stanu mojego zdrowia który mógłby wykluczyć mnie z korzystania z usług masażu.

Wybierz jedną odpowiedź