.

Dotazník o závislostech

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
Dotazník na návykové látky

Vaše odpovědi jsou anonymní a budou použity pouze pro účely prevence a zlepšení podpory pro uživatele návykových látek.


1

Vaše pohlaví:

Vyberte jednu odpověď
2

Váš věk?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
3

Máte závislost na návykových látkách?

Prosím, popište svou zkušenost ve volném textu.
4

Jak často kouříte?

Vyberte jednu z možností.
5

Jak hodnotíte svoji závislost na alkoholu?

Ohodnoťte vaši závislost na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená nezávislý a 10 znamená velmi závislý.
6

Máte někdy pocit, že nedokážete fungovat bez nikotinu?

Vyberte jednu z možností.
7

Jak dlouho jste schopen(a) vydržet bez alkoholu?

Vyberte jednu z možností.
8

Jak se cítíte, když jste pod vlivem návykových látek?

Vyberte jednu z možností.
9

Jak často pijete alkohol?

Vyberte jednu z možností.
10

Máte zkušenost s odvykáním od nějaké návykové látky? Pokud ano, od jaké?

Prosím, popište svou zkušenost ve volném textu.
11

Co vás přiměje k tomu, abyste si vzali další cigaretu?

Vyberte jednu z možností.
12

V kolika letech jste poprvé zkusili alkohol?

Prosím, popište svou zkušenost ve volném textu.