Ankieta wstępna — Konsultacja dietetyczna

Wypełnienie ankiety pozwoli mi lepiej dopasować zalecenia do Twoich potrzeb. Proszę o szczere i dokładne odpowiedzi

Zabezpieczony

Survio

1

Imię i nazwisko

2

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź

kobieta

mężczyzna

3

Podaj adres mailowy

Napisz e-mail we właściwym formacie

4

Podaj wiek

5

Zawód i charakter pracy

6

Podaj nr telefonu komórkowego

8

Wzrost (cm) i masa ciała (kg)

9

Obwód talii (cm) i obwód bioder (cm)

10

Czy w ostatnim czasie masa ciała się zmieniła ? Jeśli tak - jak i dlaczego ?

11

Cele i motywacja

Jakie są Twoje główne cele ?

12

Co motywuje Cię do zmiany odżywiania ?

13

Jakie efekty chcesz osiągnąć ?

14

Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe? (np. insulinooporność, cukrzyca, PCOS, niedoczynność tarczycy, IBS, refluks, inne)

15

Przebyte operacje lub zabiegi ?

16

Nietolerancje pokarmowe lub alergie ?

17

Regularnie przyjmowane leki i/lub suplementy ?

18

Czy stosowałeś wcześniej diety? Jakie? Z jakim efektem?

19

Czy masz skłonność do podjadania? Kiedy najczęściej?

20

Czy występują u Ciebie napady objadania się?

21

Czy masz tendencję do restrykcyjnych diet lub eliminowania grup produktów?

22

Ile posiłków dziennie spożywasz?

23

O której godzinie pierwszy posiłek / ostatni posiłek?

24

Czy pijesz wodę? Ile na dobę (orientacyjnie)?

25

W jakich godzinach zazwyczaj jesz?

26

Jak wygląda przykładowy dzień żywieniowy? (proszę opisać wszystkie posiłki i napoje z ostatniego dnia)

27

Czy są produkty, których nie lubisz lub nie chcesz spożywać?

28

Ulubione produkty / potrawy ?

29

Nielubiane produkty / potrawy ?

30

Czy obecnie jesteś na jakiejś diecie ?

33

Częstotliwość wypróżnień ?

34

Inne objawy układu pokarmowego ?

35

Czy gotujesz samodzielnie, czy ktoś przygotowuje Ci posiłki?

36

Ile czasu możesz poświęcić na przygotowywanie posiłków?

37

Czy masz możliwość zabierania jedzenia do pracy / szkoły?

38

Średnia liczba godzin snu na dobę

39

Jakość snu (bardzo zła → bardzo dobra)

Wybierz jedną odpowiedź

bardzo dobra

dobra

zła

bardzo zła

40

Poziom stresu

Wybierz jedną odpowiedź

niski

umiarkowany

wysoki

41

Aktywność fizyczna ( częstotliwość i typ )

42

Czy palisz papierosy ?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

43

Czy spożywasz alkohol ? ( częstotliwość i ilość )

44

Ankieta wstępna — Konsultacja dietetyczna

Imię i nazwisko

Płeć

Podaj adres mailowy

Podaj wiek

Zawód i charakter pracy

Podaj nr telefonu komórkowego

Tryb pracy

Wzrost (cm) i masa ciała (kg)

Obwód talii (cm) i obwód bioder (cm)

Czy w ostatnim czasie masa ciała się zmieniła ? Jeśli tak - jak i dlaczego ?

Cele i motywacja

Co motywuje Cię do zmiany odżywiania ?

Jakie efekty chcesz osiągnąć ?

Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe? (np. insulinooporność, cukrzyca, PCOS, niedoczynność tarczycy, IBS, refluks, inne)

Przebyte operacje lub zabiegi ?

Nietolerancje pokarmowe lub alergie ?

Regularnie przyjmowane leki i/lub suplementy ?

Czy stosowałeś wcześniej diety? Jakie? Z jakim efektem?

Czy masz skłonność do podjadania? Kiedy najczęściej?

Czy występują u Ciebie napady objadania się?

Czy masz tendencję do restrykcyjnych diet lub eliminowania grup produktów?

Ile posiłków dziennie spożywasz?

O której godzinie pierwszy posiłek / ostatni posiłek?

Czy pijesz wodę? Ile na dobę (orientacyjnie)?

W jakich godzinach zazwyczaj jesz?

Jak wygląda przykładowy dzień żywieniowy? (proszę opisać wszystkie posiłki i napoje z ostatniego dnia)

Czy są produkty, których nie lubisz lub nie chcesz spożywać?

Ulubione produkty / potrawy ?

Nielubiane produkty / potrawy ?

Czy obecnie jesteś na jakiejś diecie ?

Czy masz problemy z

Jak wygląda Twój stolec ?

Częstotliwość wypróżnień ?

Inne objawy układu pokarmowego ?

Czy gotujesz samodzielnie, czy ktoś przygotowuje Ci posiłki?

Ile czasu możesz poświęcić na przygotowywanie posiłków?

Czy masz możliwość zabierania jedzenia do pracy / szkoły?

Średnia liczba godzin snu na dobę

Jakość snu (bardzo zła → bardzo dobra)

Poziom stresu

Aktywność fizyczna ( częstotliwość i typ )

Czy palisz papierosy ?

Czy spożywasz alkohol ? ( częstotliwość i ilość )

Czy chcesz coś jeszcze dodać ?