SF-36 Qualità della vita

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto

Survio

Nome

Cognome

In generale direbbe che la sua salute è...

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1 Eccellente

2 Molto buona

3 Buona

4 Passabile

5 Scadente

Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?

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1 Decisamente migliore adesso rispetto a un anno fa

2 Un po' migliore rispetto a un anno fa

3 Più o meno uguale rispetto a un anno fa

4 Un po' peggiore adesso rispetto a un anno fa

5 Decisamente peggiore adesso rispetto a un anno fa

Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la Sua salute La limita nello svolgimento di queste attività.

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1 Sì, mi limita parecchio2 Sì, mi limita parzialmente3 No, non mi limita per nulla

Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi.

Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta.

Sollevare o portare le borse della spesa.

Salire qualche piano di scale.

Salire un piano di scale.

Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi.

Camminare per un chilometro.

Camminare per qualche centinaia di metri.

Camminare per circa cento metri.

Fare il bagno o vestirsi da soli.

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica?

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1 Sì2 No

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività?

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto?

Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività?

Ha avuto difficoltà nell'eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio ha fatto più fatica)?

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?

Scegli una risposta in ogni riga

1 Sì2 No

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività?

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto?

Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività?

Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte?

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1 Per nulla

2 Leggermente

3 Un po'

4 Molto

5 Moltissimo

Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?

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1 Nessuno

2 Molto lieve

3 Lieve

4 Moderato

5 Forte

6 Molto forte

Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori?

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1 Per nulla

2 Molto poco

3 Un po'

4 Molto

5 Moltissimo

Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al suo caso. Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito...

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1 Sempre2 Quasi sempre3 Molto tempo4 Una parte del tempo5 Quasi mai6 Mai

Vivace e brillante?

Molto agitato?

Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su?

Calmo e sereno?

Pieno di energia?

Scoraggiato e triste?

Sfinito?

Felice?

Stanco?

Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

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1 Sempre

2 Quasi sempre

3 Una parte del tempo

4 Quasi mai

5 Mai

Scelga, per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni.

Scegli una risposta in ogni riga

1 Certamente vero2 In gran parte vero3 Non so4 In gran parte falso5 Certamente falso

Mi pare di ammalarmi un po' più facilmente degli altri.

La mia salute è come quella degli altri.

Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando.

Godo di ottima salute.

Ringraziamo per Suo tempo e feedback.