1
Jesteś:
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych:
2
Ile masz lat?
Podaj swój wiek: ……………………. lat
3
W której jesteś klasie?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych:
4
Obecnie mieszkasz (zaznacz lub wpisz właściwą odpowiedź):
W przypadku kategorii „gdzie indziej”, napisz gdzie:
5
Jaka jest Twoja aktualna sytuacja rodzinna (zaznacz lub wpisz jedną
odpowiedź):
W przypadku kategorii „inna”, napisz, jaka w wykropkowanym miejscu.
6
Czy masz rodzeństwo?
Zaznacz jedną odpowiedź:
7
Jakie jest wykształcenie Twoich rodziców?
Zaznacz jedną odpowiedź w każdym wierszu.
8
Zaznacz przy każdym wierszu, na ile jesteś zadowolony z:
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
9
Jakie co najmniej wykształcenie zamierzasz zdobyć:
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych:
10
W jakich sytuacjach i jak często masz kontakt z rodzicami?
Zaznacz przy każdym wierszu:
11
Ile czasu przeciętnie w TYGODNIU poza zajęciami w szkole poświęcasz na:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
12
Zaznacz przy każdym wierszu jak często Twoi rodzice lub opiekunowie:
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
13
Zaznacz przy każdym wierszu jak często Twoi rodzice lub opiekunowie:
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
14
Na ile prawdziwe dla Ciebie są poniższe stwierdzenia:
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
15
Które z poniższych doświadczeń w kontaktach z kolegami/koleżankami ze
szkoły są Ci najbliższe:
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych:
16
Pomyśl o uczennicach i uczniach z Twojej obecnej klasy. Przeczytaj poniższe pytania i zaznacz, jak wiele jest w klasie osób, które:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
17
W jakim stopniu wychowawca Twojej klasy:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
18
Czy kiedykolwiek powtarzałeś klasę? Zaznacz przyciskiem jedną odpowiedź, jeśli trzeba, to wpisz klasę i szkołę
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19
Jak często zdarzało Ci się wagarować:
zaznacz jedną odpowiedź w każdym wierszu
20
Gdy twój kolega / koleżanka namawia Cię do zrobienia czegoś, na co nie masz ochoty, co wtedy najczęściej robisz:
zaznacz jedną odpowiedź
21
W różnych sytuacjach ludzie różnie myślą i reagują. Zastanów się jak często myślisz lub działasz w podany poniżej sposób i zaznacz swoją odpowiedź. Nie zastanawiaj się zbyt długo, odpowiadaj szybko i szczerze.
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
22
Gdy przeżywasz trudne chwile w życiu lub masz jakiś problem, to co robisz:
zaznacz przy każdym wierszu
23
Jak często w tym roku szkolnym lub w całym życiu zdarza Ci się, że:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
24
Gdy ktoś z Twoich kolegów lub koleżanek zaproponuje Ci następujące rzeczy to co powiesz, co zrobisz?:
Zaznacz w każdym wierszu jedną odpowiedź
25
Jeżeli odmówisz, to jak, co powiesz, co zrobisz? :
Zaznacz w każdym
wierszu jeden sposób
26
Jeżeli się zgodzisz, to dlaczego? :
Zaznacz w każdym wierszu jeden powód przy tej propozycji, na którą się zgodzisz lub nie wiesz, co zrobisz
27
Jak często widzisz, że ktoś z Twoich kolegów, koleżanek lub znanych Ci rówieśników:
zaznacz w każdym wierszu jedną odpowiedź
28
Czy Twoim zdaniem wolno Ci robić następujące rzeczy?
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
29
Jak Ty odnosisz się do następujących zachowań Twoich rówieśników:
zaznacz w każdym wierszu jedną odpowiedź
30
Jak często widzisz, że ktoś w Twojej rodzinie:
zaznacz w każdym wierszu jedną odpowiedź
31
Jeżeli to robisz, to w jakich sytuacjach najczęściej palisz tytoń lub pijesz alkohol:
zaznacz w każdym wierszu jedną odpowiedź
32
Jeżeli palisz tytoń lub pijesz alkohol, to w jaki sposób najczęściej je zdobywasz:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
33
Dręczenie polega na tym, że jedna uczennica/jeden uczeń lub grupa w szkole przez dłuższy czas robi innemu uczniowi/innej uczennicy bardzo przykre rzeczy (bije, przezywa, obgaduje, wyklucza z grupy). Taka uczennica/taki uczeń ma spore trudności, żeby się obronić przed tymi, którzy robią mu przykrości. Nie liczą się jako dręczenie zwykłe, rzadkie sytuacje, kiedy ktoś się pokłóci w klasie. Pomyśl o tym roku i zaznacz jak często w tym czasie:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji:
34
Proszę pomyśl o obecnym roku i zaznacz, czy i jak często zdarzyło Ci się, że inni uczniowie/uczennice Ci to zrobili:
zaznacz jedną odpowiedź w każdej linii
35
Jak często zdarza Ci się, że ktoś tak Cię traktuje? :
Zaznacz jedną odpowiedź przy każdym wierszu
36
Kto stosuje wobec Ciebie agresję lub przemoc (fizyczną lub słowną)?
Zaznacz przy każdym wierszu jak często ta osoba zrobiła Ci cokolwiek wymienionego w poprzednim pytaniu:
37
Poniżej znajduje się zestaw opinii na temat picia alkoholu
Oceń przy każdej, które z nich są Twoim zdaniem prawdziwe, a które fałszywe:
38
Przy każdych zajęciach dotyczących uzależnień lub przemocy, w których brałeś/brałaś udział w ciągu ostatniego roku szkolnego zaznacz, na ile były
przydatne:
Proszę wybrać odpowiednią odpowiedź przy każdej pozycji: