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Constat 2 mois
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Avez-vous constaté un changement dans le comportement du patient
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
2
Si Oui, pouvez-vous évaluer le bienfait constaté (sur une échelle de 1 à 5 étoile) : 1 étant peu de changement ou négatif / 5 beaucoup de changement et positif. Vous pouvez détailler si vous voulez
3
Votre conjoint/conjointe vous a t'il/elle organisé la soirée, l'activité correspondant au défi à réaliser ?
Choisissez une seule réponse
Oui, défi réalisé et satisfaisant
Oui, défi réalisé mais non satisfaisant
Non, défi non réalisé à ce jour
Autre (veuillez préciser)
4
Un défi a été lancé afin de raviver l'intérêt du couple dans certains domaines propres à chacun, notamment la libido, le désir. Avez-vous choisi quel défi, lieu, activité vous comptez organiser pour surprendre votre conjoint.
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Hésite encore
Ne sait pas du tout
Autre (veuillez préciser)
5
Si le choix n'est pas encore choisi, pourquoi ?
Choisissez une seule réponse
Peur de se tromper et d'être à côté complètement
Pas sûr/sûre de pouvoir arriver à le satisfaire totalement
Prêt/Prête à faire un pas en avant, une partie de son envie mais ne sait pas comment lui en parler négocier la limite
Autre (veuillez préciser)
6
Enfin êtes-vous satisfait/satisfaite (pour le moment) de son parcours pour pour résoudre vos problèmes de couple
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
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