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Questionnaire sur le Tabagisme
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Comment définiriez-vous le tabagisme ?
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2
A quelle fréquence fumez-vous ?
Choisissez une seule réponse
1 à 5 fois par jour
5 à 10 fois par jour
10 à 15 fois par jour
15 fois ou plus par jour
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3
Qu'elles sont pour vous les effets néfaste du tabac ?
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4
A quelles âge avez-vous commencé à fumer ?
Choisissez une seule réponse
entre 10-15 ans
entre 15-20 ans
entre 20-25 ans
25 ans et plus
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5
Aujourd'hui, continuer vous à fumer ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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6
Comment vous sentez-vous après avoir fumer ?
Répartissez 0.1 points
Stresser
0
0
10
Détendu
0
0
10
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7
Qu'est-ce qui vous a poussé à commencer le tabac ?
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8
Est-il difficile pour vous de vous retenir de fumer ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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9
Si vous avez la possibilité d'arrêter de fumer, le feriez-vous?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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10
Savez-vous quelles sont les cancers engendrés par le tabac ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Cancer du poumon
Cancer de l'œsophage
Cancer de la peau
Cancer de la Bouche
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11
Avez-vous eu des symptômes sur votre santé à cause du tabac ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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12
Quelles solutions proposeriez-vous pour l'arrêt du tabac ?
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