Ankieta stanu zdrowia

Ten formularz stanowi wstęp do stworzenia skrojonego na miarę Twoich potrzeb Beauty Planu. Odpowiedz proszę na wszystkie pytania, jak najbardziej szczegółowo.


Pozdrawiam IMAGO Marta Dzięgielewska

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Konsultacja
1

Dane kontaktowe

imię, nazwisko, nr telefonu, email
Stwórz ankietę
Konsultacja
2

Wiek

Stwórz ankietę
Konsultacja
3

Waga, wzrost

Stwórz ankietę
Konsultacja
4

Co jest dla Pani/Pana najważniejsze w naszej współpracy?

Stwórz ankietę
Konsultacja
5

Czy ma Pani/Pan określony budżet na plan pielęgnacyjny?

proszę podać kwotę
Stwórz ankietę
Konsultacja
6

Z jakich elementów składa się Pani/Pana codzienna pielęgnacja?

Proszę o szczegółowy opis, nazwa kosmetyku, kiedy był stosowany i jakie odczucia towarzyszyły (np. nawilżenie/ściągniecie/pieczenie).
Stwórz ankietę
Konsultacja
7

Przy wyborze kosmetyków do pielęgnacji, kierujesz się

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankietę
Konsultacja
8

Jakie składniki aktywne były stosowane w pielęgnacji domowej?

np. witamina c, kwasy (jakie), retinol, niacynamid
Stwórz ankietę
Konsultacja
9

Jakie efekty dawały powyższe składniki?

x- rozjaśnienie, y- redukcja stanów zapalnych, z- łagodzenie skóry
Stwórz ankietę
Konsultacja
10

Czy jakiś kosmetyk stosowany w przeszłości zadziałał na niekorzyść? Jeśli tak, to jaki?

np. wysypał, podrażnił, spowodował złuszczanie skóry
Stwórz ankietę
Konsultacja
11

Czy któryś kosmetyk, sprawdzał się dobrze? Jeśli tak, to jaki?

Jakie były efekty
Stwórz ankietę
Konsultacja
12

Z jaką częstotliwością zmienia Pani/Pan kosmetyki?

jak się zużyją, jak kupię nowy, cyklicznie co miesiąc
Stwórz ankietę
Konsultacja
13

Czy są kosmetyki które stosuje Pani/Pan sporadycznie?

maska- dwa razy w tygodniu, peeling- raz w tygodniu, krem z filtrem- na wakacjach
Stwórz ankietę
Konsultacja
14

Jakich produktów Pani/Pan używa do makijażu?

nazwa
Stwórz ankietę
Konsultacja
15

Czy były wykonywane zabiegi profesjonalne? Jakie? W jakim celu?

Stwórz ankietę
Konsultacja
16

Czy zabiegi wykonywane były w serii? Jaka była ich częstotliwość?

np. kwas salicylowy 15%- seria 3 zabiegów co 3 tygodnie
Stwórz ankietę
Konsultacja
17

Jakie były efekty lub skutki uboczne po powyższych zabiegach?

Stwórz ankietę
Konsultacja
18

Z jakim problemem skórnym się Pani/Pan zmaga?

Stwórz ankietę
Konsultacja
19

Jakie zmiany skórne, obserwujesz u siebie?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankietę
Konsultacja
20

Czy problemy skórne występują również na innych częściach ciała?

Stwórz ankietę
Konsultacja
21

Od kiedy zaczęły się problemy skórne?

np. z okresem dojrzewania, ze zwiększonym stresem, przy zmianie pory roku, przy miesiączce, przy wprowadzeniu jakiegoś produktu spożywczego, od dzieciństwa
Stwórz ankietę
Konsultacja
22

Czy na skórze występują u Pani/Pana

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankietę
Konsultacja
23

Czy ma Pani/Pan podejrzenia co może być przyczyną problemu występującego na skórze?

Stwórz ankietę
Konsultacja
24

Czy było zastosowane leczenie u dermatologa? Jeśli tak, to jakie?

proszę podać nazwę (maści, kremu, leku)
Stwórz ankietę
Konsultacja
25

Jak długo trwało leczenie? Z jakim skutkiem?

Stwórz ankietę
Konsultacja
26

Czy jest Pani/Pan pod stałą opieką medyczną? Jeśli tak, to jaką? Od kiedy?

Stwórz ankietę
Konsultacja
27

Czy choruje Pan/Pani

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankietę
Konsultacja
28

Czy przyjmuję Pani/Pan leki? Jeśli tak, to jakie?

(proszę podać nazwę) np. sterydy, na niedoczynność tarczycy, antydepresanty, retinoidy, przeciwalergiczne
Stwórz ankietę
Konsultacja
29

Czy obserwujesz u siebie?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankietę
Konsultacja
30

Jeśli występują któreś z powyższych objawów, to w jakich sytuacjach?

Stwórz ankietę
Konsultacja
31

Czy ma Pani/Pan nietolerancje, alergie pokarmowe? Jeśli tak, to na jakie produkty i od kiedy?

Stwórz ankietę
Konsultacja
32

Czy były wykonywane testy alergiczne?

Stwórz ankietę
Konsultacja
33

Jak często Pani/Pan choruje w ciągu roku?

Stwórz ankietę
Konsultacja
34

Jak często Pani/Pan przyjmuje antybiotyki w ciągu roku?

Stwórz ankietę
Konsultacja
35

Czy zauważył/a Pan/Pani pogorszenie stanu skóry po antybiotykoterapii? Jeśli tak, to jakie były skutki uboczne?

np. suchość skóry, nowe stany zapalne, wypadanie włosów, wzmożone przetłuszczanie skóry
Stwórz ankietę
Konsultacja
36

Czy stosuję Pani/Pan probiotyki? Jeśli tak, to jakie i jak długo?

Stwórz ankietę
Konsultacja
37

Czy jest Pani w ciąży lub planuję?

Stwórz ankietę
Konsultacja
38

Czy karmi Pani piersią?

Stwórz ankietę
Konsultacja
39

Czy miesiączki są regularne? Ile dni trwa cykl?

Stwórz ankietę
Konsultacja
40

Czy stosuje Pani/Pan dietę? Jeśli tak, to jaka?

Stwórz ankietę
Konsultacja
41

Proszę rozpisać Pani/Pana dietę z trzech ostatnich dni

jakie posiłki, z czego się składały, o jakiej porze dnia
Stwórz ankietę
Konsultacja
42

Czy odczuwa Pani/Pan senność po posiłkach?

Stwórz ankietę
Konsultacja
43

Czy po jakiś produktach spożywczych odczuwa Pani/Pan skutki uboczne z układu pokarmowego?

po jakich produktach, jakie skutki
Stwórz ankietę
Konsultacja
44

Czy przyjmuje Pani/Pan suplementy? Jeśli tak, to jakie?

Stwórz ankietę
Konsultacja
45

Ile wody Pani/Pan pije w ciągu dnia?

Stwórz ankietę
Konsultacja
46

Czy pije Pani/Pan zioła/herbaty ziołowe? Jeśli tak, to jakie? Jak często?

Stwórz ankietę
Konsultacja
47

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Stwórz ankietę
Konsultacja
48

Czy spożywa Pani/Pan alkohol? Jeśli tak, to z jaka częstotliwością?

Stwórz ankietę
Konsultacja
49

Czy ma Pani/Pan problem z zasypianiem?

Stwórz ankietę
Konsultacja
50

Ile godzin Pani/Pan śpi?

Stwórz ankietę
Konsultacja
51

Proszę ocenić obecny poziom stresu

1 oznacza brak stresu, a 10 to ekstremalny stres
Stwórz ankietę
Konsultacja
52

Czy zauważył/a Pan/Pani że stan Twojej skóry pogarsza się w okresach stresujących?

Stwórz ankietę
Konsultacja
53

Czy w przeciągu 3 miesięcy wykonywał/a Pan/Pani podstawowe badania? Jeśli tak, to jakie?

Stwórz ankietę
Konsultacja

Koniec


Dziękuję bardzo za szczere i wyczerpujące odpowiedzi.


Pozdrawiam serdecznie i życzę wspaniałego dnia!

IMAGO Marta Dzięgielewska

Stwórz ankietę
background