.
Egészségügyi kérdőív
Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.
Kezd
Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
1
Neve?
2
Életkora?
3
Válassza ki, hogy melyik Ön?
Válasszon egy választ
Tiszthelyettes
Tisztjelölt
Válasz 3
4
Volt már korábban megsérülve (törés, ficam, műtét)?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
Válasz 3
5
Amennyiben az előző válasza igen volt, kérem írja le mikor történt az eset, mi történt, kapott-e megfelelő kezelést. Továbbá mellékletként csatolja az orvosi dokumentumo(ka)t.
6
Allergiás valamire (étel, növény, egyéb)?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
Válasz 3
7
Amennyiben az előző válasza igen volt, mire allergiás?
Válasszon egy vagy több választ
Étel
Növény
Állat
Más
8
Az allergiáját kezeli valamilyen gyógyszerrel?
Válasszon egy vagy több választ
EpiPen injekcióval, mindig nálam van.
Allergia elleni gyógyszerrel (Allegra, Lordestin, Claritine)
Nem, mert nincs rá szükségem.
9
Van-e látás problémája?
Válasszon egy vagy több választ
Nincs.
Igen van, kontaklencsét viselek.
Igen van, szemüveget viselek.
Igen van, kontaklencsét és szemüveget is viselek felváltva.
10
Jelenleg van-e bármilyen jellegű fájdalma?
Küldés
Készítsen kérdőívet