.

Egészségügyi kérdőív

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Neve?

2

Életkora?

3

Válassza ki, hogy melyik Ön?

Válasszon egy választ
4

Volt már korábban megsérülve (törés, ficam, műtét)?

Válasszon egy választ
5

Amennyiben az előző válasza igen volt, kérem írja le mikor történt az eset, mi történt, kapott-e megfelelő kezelést. Továbbá mellékletként csatolja az orvosi dokumentumo(ka)t.

6

Allergiás valamire (étel, növény, egyéb)?

Válasszon egy választ
7

Amennyiben az előző válasza igen volt, mire allergiás?

Válasszon egy vagy több választ
8

Az allergiáját kezeli valamilyen gyógyszerrel?

Válasszon egy vagy több választ
9

Van-e látás problémája?

Válasszon egy vagy több választ
10

Jelenleg van-e bármilyen jellegű fájdalma?