.
Vragenlijst terminale zorg
Vragenlijst inzet terminale zorg/24-uurs zorg.
Beginnen
Beveiligd
Survio
Maak een enquête
1
Is er sprake van een terminaal verklaring?
Kies één of meer antwoorden
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
2
Wordt er gerookt in de woning?
Kies één of meer antwoorden
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
3
Zijn er huisdieren aanwezig in de woning?
Kies één of meer antwoorden
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
4
Is er sprake van een WLZ-indicatie?
Kies één of meer antwoorden
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
5
Wat is de zorgbehoefte van de zorgvrager?
Kies één of meer antwoorden
Zorg kan ingedeeld worden op de route
Zorg kan overdag ingedeeld worden op de route, nachtzorg vanuit team PTZ
Er is sprake onplanbare zorg met verpleegtechnische handelen welke niet op de route ingedeeld kan worden. Inzet 24-uurs zorg is wenselijk
6
Is er sprake van een WLZ?
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
7
Is er sprake van verantwoorde zorg thuis?
Denk hierbij aan de veiligheid en in te delen zorg.
Ja
Nee
Doorgaan
Maak een enquête
8
Waarom en op welke momenten is er extra zorg nodig? Geef een onderbouwing van de noodzaak van de extra zorg.
Doorgaan
Maak een enquête
9
Hoe lang is de extra zorg nodig? Licht dit verder toe.
Doorgaan
Maak een enquête
Versturen
Maak een enquête