.

Vragenlijst terminale zorg

Vragenlijst inzet terminale zorg/24-uurs zorg. 

Beveiligd
1

Is er sprake van een terminaal verklaring?

Kies één of meer antwoorden
2

Wordt er gerookt in de woning?

Kies één of meer antwoorden
3

Zijn er huisdieren aanwezig in de woning?

Kies één of meer antwoorden
4

Is er sprake van een WLZ-indicatie?

Kies één of meer antwoorden
5

Wat is de zorgbehoefte van de zorgvrager?

Kies één of meer antwoorden
6

Is er sprake van een WLZ?

7

Is er sprake van verantwoorde zorg thuis?

Denk hierbij aan de veiligheid en in te delen zorg.
8

Waarom en op welke momenten is er extra zorg nodig? Geef een onderbouwing van de noodzaak van de extra zorg.

9

Hoe lang is de extra zorg nodig? Licht dit verder toe.