.

Kwestionariusz zdrowia

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Jak oceniasz swoje nawyki żywieniowe?

Oceń swoje nawyki żywieniowe na skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza bardzo złe, a 5 bardzo dobre.
2

Jak często uprawiasz aktywność fizyczną?

Wybierz jedną opcję dotyczącą częstości Twojej aktywności fizycznej.
3

Czy odczuwasz jakieś objawy insulinooporności?

Odpowiedz czy odczuwasz jakieś objawy insulinooporności: tak, nie, nie wiem.
4

Podaj swoje aktualne ciśnienie krwi.

Odpowiedz tekstowo podając swoje aktualne ciśnienie krwi (np. 120/80).
5

Czy zaobserwowałeś jakiekolwiek zmiany skórne na swoim ciele?

Odpowiedz czy zaobserwowałeś jakiekolwiek zmiany skórne na swoim ciele: tak, nie, nie wiem.
6

Jaka jest Twoja waga?

Odpowiedz tekstowo podając swoją wagę w kilogramach.
7

Jaki jest Twój wzrost?

Odpowiedz tekstowo podając swój wzrost w centymetrach.
8

Czy odczuwasz jakieś objawy cukrzycy?

Odpowiedz czy odczuwasz jakieś objawy cukrzycy: tak, nie, nie wiem.
9

Jak oceniasz swoją kondycję fizyczną?

Oceń swoją kondycję fizyczną na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza bardzo słabą, a 10 bardzo dobrą.
10

Jakie inne objawy zdrowotne Ciebie niepokoją?

Odpowiedz otwarcie, wymieniając inne objawy zdrowotne, które Cię niepokoją.
Stwórz ankietę