.

Vstupní dotazník - estetické ošetření

Prosíme o vyplnění tohoto dotazníku před estetickým ošetřením

Zabezpečeno
logo
Vstupní dotazník před estetickým ošetřením
1

Jméno, příjmení

2

Rodné číslo

3

Telefonní číslo

4

E-mailová adresa

5

Co je hlavním důvodem vaší návštěvy?

6

Absolvoval/a jste již v minulosti kosmetický zákrok?

(pokud odpovíte ANO, napište jaký typ zákroku a kdy byl proveden - např. aplikace Botoxu, mezoterapie, aplikace kyseliny hyaluronové, plastika víček, jiný zákrok plastického chirurga apod..)
7

Které výroky nejlépe vyjadřují, jak byste chtěl/a vypadat a cítit se po ošetření?

Zaškrtněte jeden nebo více výroků
8

Váš aktuální zdravotní stav:

Uveďte, zda jste v posledních dnech prodělal/a virové onemocnění, užíváte nebo jste v nedávné době užíval/a antibiotika, podstupujete chemoterapii či se u Vás vyskytl opar.
9

Užíváte nějaké léky?

Vyberte jednu odpověď
10

Zvýšená srážlivost krve?

Vyberte jednu odpověď
11

Zvýšený krevní tlak?

Vyberte jednu odpověď
12

Trpíte alergií?

Pokud ano - uveďte jakou
13

Jste v současnosti těhotná, nebo kojíte?

Vyberte jednu odpověď
14

Prodělal/a jste alergickou reakci na lokální anestetikum?

Vyberte jednu odpověď
15

Trpíte v současné chvíli akutním onemocněním kůže?

(opar, akné, ekzém)

Průběh procedury injekční aplikace BOTOX/ HYALURONOVÁ KYSELINA

Aplikace obou látek vám může být lehce nepříjemná. V místě vpichu může dojít ke

zčervenání, svědění, pálení, vzniku modřinky. Z těchto drobných nežádoucích efektů

však nemusíte mít obavu, velmi brzy vymizí.

Výjimečně byly zaznamenány jiné příznaky např. změny barvy místa vpichu, nekróza, absces,

granulomy, přecitlivělost, hematomy. Obvykle se projevily otokem a ztvrdnutím v místě

aplikace.

V případě přetrvávání výše uvedených symptomů nebo objeví-li se jiné vedlejší projevy, je

nutné neprodleně kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, aby doporučil vhodné ošetření.

Velmi zřídka vyžadují projevy vedlejších účinků a jejich léčba i několika měsíční ošetření.

Jak se chovat po aplikaci BOTOXU?

- 4 hodiny po ošetření se nepředklánějte a nelehejte si do vodorovné polohy

- 24 hodin si na ošetřenou oblast nesahejte rukama, nepoužívejte make-up, nepijte

alkoholické nápoje a neberte Acylpyrin či jiné léky s podobným účinkem

- 3 dny se vyhněte namáhavějším fyzickým aktivitám a sauně, soláriu i přímému slunci

- 1 týden po zákroku vynechte návštěvu kosmetičky a zubaře


Jak se chovat po aplikaci KYSELINY HYALURONOVÉ?

- 6 hodin po zákroku ošetřené místo nemačkejte, nemasírujte a jinak nenamáhejte

- 24 hodin si na ošetřenou oblast nesahejte rukama, vyhněte se také kontaktu

obličeje s mobilním telefonem, hrozí kontaminace a následné komplikace

- 1 den nepoužívejte make-up, nepijte alkoholické nápoje a kávu. Naopak zvyšte příjem

vody bez přísad a CO2!

- 1 týden po zákroku vynechte kosmetické ošetření, obličejové masáže, návštěvu

zubaře, sauny, solária a veřejného plaveckého bazénu či jiných podobných zařízení

ODESLÁNÍM TOHOTO VSTUPNÍHO DOTAZNÍKU SOUHLASÍTE A POTVRZUJETE, ŽE VÁM OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ:

- poskytl dostatečné informace k zákroku

- dal mi možnost klást další otázky týkajících se zákroku a odpověděl na ně dal mi čas

na rozmyšlenou k souhlasu se zákrokem

- byl informován o mém zdravotním stavu

SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ

v průběhu své spolupráce s Vámi společnost Rovnátka s.r.o., IČO: 021 61 192, se sídlem

Náměstí Míru 1076/2, Plzeň 301 00 zapsané v obchodním rejstříku u Krajského soudu v Plzni

pod sp.zn. C 29093 (dále jen jako „společnost“), požaduje shromažďovat a používat určité

osobní informace o vás. Tyto osobní informace zahrnují:

• [údaje z občanského průkazu/kopie, průkazu zdravotní pojišťovny]

• [telefonní číslo, e-mailová adresa]

• [údaje o zdravotním stavu]

Shromažďované osobní informace budou používány společností pro následující účely:

• [plnění závazků společnosti]

• [poskytování zdravotnických služeb]

Společnost může výše uvedené osobní informace sdílet vcelku i částečně s poskytovateli

služeb (zejména advokátní služby, účetní služby, pojišťovny) pro jejich použití ke stejným

účelům, ke kterým byly tyto osobní informace původně shromážděny.

Upozorňujeme, že svůj souhlas můžete kdykoli odvolat zasláním emailu na

recepce@rovnatka.info Poté, co svůj souhlas odvoláte, společnost přestane vaše osobní údaje

dále zpracovávat pro výše uvedený účel, pokud společnost oprávněna provádět další

zpracování na základě platných zákonů na ochranu osobních údajů. Mezi Vaše další práva patří

požadovat informaci, jaké osobní údaje o Vás zpracováváme; požadovat vysvětlení ohledně

zpracování takových osobních údajů; vyžádat si přístup k těmto údajům a tyto aktualizovat

nebo opravit; v případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním

osobních údajů se můžete obrátit na nás nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů.

ODESLANÍM TOHOTO VSTUPNÍHO DOTAZNÍKU POTVRZUJETE, ŽE BERETE NA VĚDOMÍ A SOUHLASÍTE SE ZPRACOVÁVÁNÍM VAŠICH OSOBNÍCH INFORMACÍ V SOULADU S VÝŠE UVEDENÝMI INFORMACEMI. Beru na vědomí, že v případě neomluvení termínu nejpozději 24 hodin předem mi bude účtován storno poplatek ve výši 500 Kč.

Děkujeme a těšíme se na vás!