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Scheda anamnestica

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
1

Nome

2

Cognome

3

Data di nascita

4

classe frequentata

5

Familiarità

Specificare se qualcuno in famiglia presenta/ha presentato disturbo di linguaggio, disturbo di apprendimento, sordità, autismo, condizioni genetiche, altro tipo di disturbo (specificare grado di parentela con il bambino)
6

Visite specialistiche effettuate

Scegli una o più risposte
7

Bilinguismo

Specificare se il bambino è esposto ad altre lingue oltre all' italiano e con quale frequenza