.

Опрос для клиентов нутрициолога

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Анкета для пред консультационного для анализа состояния клиента, его образа жизни и привычек:
1

ФИО

или имя как к вам обращаться
2

Возраст

3

Контактные данные

4

Рост (см):

5

Вес (кг):

6

Основная профессия/занятость:

7

Есть ли у вас хронические заболевания? Если да, укажите какие.

8

Были ли операции или серьёзные травмы? Если да, укажите подробности.

9

Есть ли проблемы с:

Выберите один или несколько ответов
10

Какое ваше нормальное артериальное давление?

11

Принимаете ли вы регулярно какие-либо лекарства, витамины или БАДы? Если да, какие?

12

Есть ли аллергии (пищевые или другие)?

13

Частота головных болей или мигреней:

Выберите один или несколько ответов
14

Сколько раз в день вы обычно едите?

15

Сколько воды вы пьёте в день (литры)?

Выберите один или несколько ответов
16

Едите ли вы в одно и то же время каждый день?

Выберите один или несколько ответов
17

Есть ли у вас пищевые предпочтения (вегетарианство, веганство, кето и т. д.)?

18

Есть ли продукты, которые вы категорически не едите? Если да, то какие?

19

Как часто вы употребляете алкоголь (если употребляете)?

20

Готовите ли вы сами или заказываете готовую еду?

21

Оцените свою удовлетворенность своим текущим питанием

Поставьте оценку от 1 до 10, где 1 - совсем не удовлетворен, 10 - полностью удовлетворен
22

На сколько важно для вас употребление новых продуктов в рационе?

Выберите один вариант ответа
23

Сколько времени в день вы уделяете приему пищи?

Выберите один вариант ответа
24

Как часто вы занимаетесь физическими упражнениями в неделю?

Выберите один вариант ответа
25

Сколько времени в день вы проводите сидя?

Выберите один или несколько ответов
26

Сколько шагов вы обычно проходите в день (если используете трекер)?

27

Курите ли вы?

Выберите один ответ
28

Как часто у вас возникают проблемы со сном?

Выберите один вариант ответа
29

Оцените свой уровень энергии в течение дня

Поставьте оценку от 1 до 10, где 1 - очень низкий, 10 - очень высокий
30

Какие цели вы хотите достичь в плане здоровья и питания?

31

Есть ли у вас ограничения во времени для достижения этих целей?

32

Что вас больше всего беспокоит в вашем здоровье/образе жизни?

33

Что ещё вы хотели бы рассказать, чтобы я могла составить для вас рекомендации?

Пожалуйста, заполните все пункты максимально подробно. Это поможет создать индивидуальный план для вас! Если у вас есть дополнительные сведения, анализы, наблюдения, дневники питания. Вы можете оправить их на электронную почту KSNUTRIJA@gmail.com

Создать опрос