1
Wat is uw voor- en achternaam?
3
Wat is uw telefoonnummer?
4
Wie kunnen wij bereiken in het geval van calamiteiten?
Vul de volledige naam in en het telefoonnummer
5
Gebruik je (voorgeschreven) medicatie, of ben je hier recent mee gestopt?
Kies één of meer antwoorden
6
Indien je de vorige vraag met 'ja' hebt beantwoord:
Kun je vertellen welke medicatie, hoe vaak je deze gebruikt en de dosering:
Noteer hier om welke medicatie het gaat, welke dosering (hoe vaak en hoeveel).