.

Wybiórczość pokarmowa

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
1

Imię i nazwisko dziecka

2

Data urodzenia

3

Wiek dziecka

4

Placówka(żłobek/przedszkole/szkoła)

OKRES CIĄŻY I PORÓD

5

Czy ciąża przebiegała prawidłowo

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Jeśli nie, proszę opisać:

7

Czy podczas ciąży występowały infekcje, przyjmowanie leków, stresujące sytuacje ?

8

W jaki sposób odbył się poród ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Czy poród był przedwczesny ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Jeśli tak, w którym tygodniu ?

11

Ile punktów w skali Apgar otrzymało dziecko ?

OKRES NIEMOWLĘCY

12

Czy dziecko było karmione piersią ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi


13

Do którego Miesiąca?

14

Czy dziecko było karmione mlekiem modyfikowanym

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

Od kiedy do kiedy ?

16

Czy występowały trudności z karmieniem(ssanie,połykanie,ulewanie,krztuszenie się,odruch wymiotny) ?

17

Jakie ?

18

Czy dziecko miało refluks,kolki,alergie pokarmowe,nietolerancje ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

Jakie ?

20

Jak dziecko przybierało na wadze w pierwszym roku życia ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

ROZRZESZANIE DIETY

21

W jakim wieku rozpoczęto rozszerzanie diety ?

22

Jakie procedury były wprowadzane jako pierwsze ?

23

Czy pojawiały się trudności przy wprowadzaniu nowych pokarmów ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24

Jakie ?

25

Czy dziecko od początku odmawiało określonych konsystencji (np.papki,kawałki, twarde/miękkie) ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
26

Jakie ?

27

Czy występowały reakcje alergiczne lub nietolerancje na nowe produkty ?

28

Jakie ?

AKTUALNE NAWYKI ŻYWIENIOWE

29

Jak wygląda obecnie dieta dziecka ? (ulubione, nieakceptowane produkty )

Ulubione: Nieakceptowane:

30

Ile posiłków dziennie spożywa dziecko ?

31

Czy dziecko je samodzielnie

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

32

Czy posiłki przebiegają w spokojnej atmosferze ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
33

Jeśli nie, proszę opisać trudności:

34

Czy dziecko je posiłki poza domem ? (przedszkole, restauracja, u rodziny)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
35

Gdzie ?

36

Czy dziecko wykazuje wybiórczość pokarmową ? ( np. akceptuje tylko określone kolory,konsystencje, marki, kształty )

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
37

Jakie ?

38

Czy dziecko unika określonych grup pokarmowych ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
39

Czy dziecko ma trudności z żuciem,gryzieniem,połykaniem ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
40

Jakie ?

41

Czy pojawiają się reakcje typu:płacz, wymioty,odruch wymiotny, złość przy posiłkach ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
42

Jakie ?

ASPEKTY SENSORYCZNE

43

Czy dziecko jest wrażliwe na zapachy, smaki, konsystencje pokarmów ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
44

Czy dziecko ma trudności z akceptacją dotyku wokół ust,mycia zębów, wizyt u dentysty ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
45

Jakie ?

FUNKCJONOWANIE EMOCJONALNE I RODZINNE

46

Czy dziecko wykazuje wybiórczość sensoryczną w innych obszarach (ubrania, dźwięki,światło) ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
47

Jakie ?

FUNKCJONOWANIE EMOCJONALNE I RODZINNE

48

Czy w rodzinie występują trudności emocjonalne,niepokoje,konflikty w czasie posiłków ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
49

Jakie ?

50

Jakie są reakcje rodziców/opiekunów na odmowę jedzenia przez dziecko ?

51

Czy dziecko jest lękliwe, nieśmiałe, łatwo się denerwuje ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
52

Jakie sytuacje ?

53

Czy w ostatnim czasie miały miejsce ważne zmiany życiowe( przeprowadzka,pojawienie się rodzeństwa, rozstanie rodziców ) ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
54

Jakie ?

SEN I ROZWÓJ

55

Jak wygląda rytm dnia dziecka ? (godziny snu, aktywności, posiłków)

56

Czy dziecko przesypia noce ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
57

Jeśli nie, proszę opisać trudności:

58

Czy dziecko rozwija się prawidłowo pod względem ruchowym, mowy i kontaktów społecznych ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
59

Jakie trudności ?

60

Czy były prowadzone wcześniejsze konsultacje specjalistyczne ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
61

Jakie były zalecenia ?

62

Czy dziecko przyjmuje na stałe leki lub suplementy ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
63

Jakie ?

INNE UWAGI

64

Co według Państwa jest największym problemem związanym z żywieniem dziecka?

65

Jakie są Panśtwa oczekiwania wobec konsultacji ?

66

Czy chcieliby Państwo dodać coś jeszcze, co może być ważne dla zrozumienia trudności dziecka ?

67

Prosimy o podanie adresu email oraz numeru telefonu

68

Czy wyrażają Państwo zgodę na wysyłanie informacji o wydarzeniach, warsztatach z wybiórczości pokarmowej ?