.
Przemoc domowa
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Czy uważasz, że byłeś/-aś lub jesteś osobą doświadczającą przemocy w rodzinie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
2
Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „nie”, przejdź do kolejnego pytania. Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „tak”, to czy przemocy doświadczyłeś/-aś ze strony:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Partner/partnerka
Rodzic/rodzice
Rodzeństwo
innych członków rodziny (babcia, dziadek, ciocia, wujek)
3
Czy przemoc w Twojej rodzinie stosowana jest wobec innych jej członków?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
4
Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „nie”, przejdź do kolejnego pytania. Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „tak”, to czy przemoc stosowana jest wobec dziecka:
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie pamiętam
5
Z jakimi formami przemocy w rodzinie się zetknąłeś/zetknęłaś?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
fizyczna (np. bicie, szarpanie, popychanie, obezwładnianie, przytrzymywanie, policzkowanie, kopanie, duszenie, bicie otwartą ręką i pięściami, bicie przedmiotami, ciskanie w kogoś przedmiotami, parzenie, polewanie substancjami żrącymi, użycie broni, porzucanie w niebezpiecznej okolicy, nieudzielenie koniecznej pomocy)
psychiczna (np. zastraszanie, wymuszanie, wyzwiska, wyśmiewanie, narzucanie własnych poglądów, karanie przez odmowę uczuć, zainteresowania, szacunku, stała krytyka, wmawianie choroby psychicznej, kontrolowanie i ograniczanie kontaktów z innymi osobami, domaganie się posłuszeństwa, ograniczanie snu i pożywienia, wyzywanie, poniżanie, upokarzanie, zawstydzanie, stosowanie gróźb)
ekonomiczna (np. wydzielanie pieniędzy, uzależnienie finansowe, odbieracie zarobionych pieniędzy, uniemożliwianie podjęcia pracy zarobkowej, niezaspokajanie podstawowych materialnych potrzeb rodziny)
seksualna (np. gwałt, wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych pieszczot i praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi, sadystyczne formy współżycia seksualnego, demonstrowanie zazdrości, krytyka zachowań seksualnych kobiety)
zaniedbywanie (np. głodzenie, niezaspokajanie podstawowych potrzeb dziecka fizycznych lub emocjonalnych)
6
Czy w swoim otoczeniu, sąsiedztwie znasz kogoś kto jest ofiarą przemocy w rodzinie lub podejrzewasz, że mogą być ofiarami przemocy w rodzinie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
7
Kogo byś poinformował/-a gdybyś doznawał/-a przemocy w rodzinie?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
mamę/tatę
rodzeństwo
innego członka rodziny (np. babcię, dziadka, ciocię, wujka)
Policję
Prokuraturę
lekarza pierwszego kontaktu
Ośrodek Pomocy Społecznej
Zespół Interdyscyplinarny
osobę obcą
Sąd Rodzinny
Bałbym/bałabym się kogokolwiek poinformować
Nie wiem komu mógłbym/mogłabym zgłosić taką sytuację
Nikogo bym nie informował/-a
8
Czy uważasz, że dzieci doznające przemocy w rodzinie zasłużyły sobie na takie traktowanie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
9
Zaznacz stwierdzenia, z którymi się zgadzasz:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Przemoc w rodzinie to wstyd.
Nie ujawnia się tajemnic rodzinnych.
Alkoholizm jest przyczyną przemocy.
Jeśli w domu ktoś kogoś bije, to znaczy, że ta osoba sobie na to zasłużyła.
Przemoc jest wtedy, gdy są widoczne ślady pobicia.
Przemoc w rodzinie jest przestępstwem.
Rodzice mogą bić swoje dzieci.
Rodzice mogą krzyczeć na swoje dzieci.
Sytuacje konfliktowe w domu najlepiej rozwiązuje się siłą.
Kobiety prowokują użycie przemocy.
Mam prawo stosować przemoc w dobrej intencji i wierze.
10
Czy Twoim zdaniem przemoc jest na tyle ważnym problemem, że należy się nim zajmować?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
11
Co według Ciebie ma wpływ na przemoc w rodzinie?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
alkoholizm lub narkomania
zdrowie psychiczne
bezrobocie i warunki materialne
wychowanie tj. „powielanie scenariusza“
żadne z wymienionych
12
Czy wiesz co to jest procedura "Niebieskie Karty"?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
13
Która instytucja według Ciebie uprawniona jest do uruchomienia procedury „Niebieskie Karty“?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Policja
Prokuratura
Przedstawiciel ochrony zdrowia
Pomoc Społeczna
Zespół Interdyscyplinarny / grupa robocza
Placówka szkolna
Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Sąd Rodzinny
Żadna z wymienionych
Nie wiem
14
Czy to dobrze, że w Twojej gminie istnieje lokalny system przeciwdziałania przemocy w rodzinie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
15
Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „nie”, przejdź do kolejnego pytania. Jeżeli odpowiedziałeś/-aś „tak”, to czy znasz instytucje/-ę lub osobę/specjalistę zajmującą się przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie w twojej gminie.
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
16
Czy uważasz, że osoby, które doświadczyły przemocy w rodzinie mogą takie wzorce zachowań przenosić na swoje życie rodzinne?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Nie wiem
Nie mam zdania
17
Czy zgadzasz się ze zdaniem, że przemoc dotyczy tylko rodzin z "marginesu społecznego"?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
Nie mam zdania na ten temat
18
Czy uważasz, ze sprawcę przemocy trzeba odizolować od ofiary przemocy i poddawać oddziaływaniom korekcyjno-edukacyjnym?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
Nie mam zdania na ten temat
19
Czy zgadzasz się z następującym stwierdzeniem: ”Odrzucam przemoc jako sposób rozwiązywania konfliktów w domu.”
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
20
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
21
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
18-25
26-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70 i więcej
22
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
Brak lub niepełne podstawowe
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Wyższe
23
Liczba osób w rodzinie
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5
6
7
8 i więcej
24
Liczba dzieci w rodzinie
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5
6
7 i więcej
Wyślij
Stwórz ankiety online