.

Patient Feedback Form

Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.

Secured
Survio
1

Nama Lengkap Pasien

2

Nomor Kamar

3

Nama Dokter Penanggung Jawab

4

Nama Penanggung Jawab

5

Hubungan dengan Pasien

6

Berapa lama waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan registrasi rawat inap?

5 = kurang dari 10 menit 4 = 11-30 menit 3 = 31 -60 menit 2 = 61-120 menit 1 = lebih dari 120 menit
7

Seberapa besar anda akan merekomendasikan Rawat Inap Merial kepada teman/keluarga yang membutuhkan?

0-2 = Tidak Merekomendasikan, 3 = Ragu untuk merekomendasikan, 4-5 = Sangat merekomendasikan
8

Apakah petugas registrasi rawat inap memberikan informasi tata tertib dan fasilitas rawat inap?

4 : Informasi yang disampaikan jelas dan akurat 3 : informasi yang disampaikan jelas namun tidak lengkap 2 : informasi disampaikan namun tidak jelas 1 : tidak ada pemberian informasi
9

Apakah dokter visit secara berkala?

4 : visit setiap hari secara konsisten 3 : visit namun tidak setiap hari 2 : hanya 1-2x visit selama perawatan 1 : tidak ada visitasi dpjp
10

Apakah dokter memperhatikan kondisi pasien melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait tindakan medis

4 : memperhatikan kondisi kesehatan dan aktif melibatkan pasien dalam mengambil keputusan 3 : Memperhatikan kondisi kesehatan namun pasien jarang dilibatkan dalam pengambilan keputusan 2 : memperhatikan kondisi kesehatan namun pasien tidak dilibatkan dalam pengambilan keputusan 1 : tidak ada perhatian terhadap kondisi kesehatan pasien
11

Bagaimana komunikasi dokter saat memberikan edukasi terkait diagnosis, prosedur tindakan & pemeriksaan penunjang medis lainnya?

4 : sangat jelas 3 : cukup jelas 2 : kurang jelas 1 : tidak ada penjelasan
12

Apakah perawat berkompeten dalam memberikan pelayanan?

4 : sangat kompeten 3 : cukup kompeten 2 : kurang kompeten 1 : tidak kompeten
13

Apakah perawat memperhatikan kondisi pasien dengan penuh empati dan sikap profesionalisme?

4 : sangat empati dan aktif menanyakan feedback kepada pasien 3 : sangat empati namun tidak aktif menanyakan feedback kepada pasien 2 : kurang empati dan tidak menanyakan feedback kepada pasien 1 : tidak ada empati dan tidak menanyakan feedback kepada pasien
14

Seberapa responsif perawat dalam memberikan layanan

4 : kurang dari 5 menit 3 : 6-10 menit 2 : 10 - 15 menit 1 : lebih dari 15 menit
15

Bagaimana ketepatan distribusi makanan pasien

16

Bagaimana kebersihan dan kualitas makanan pasien

17

Bagaimana kebersihan area rawat inap RS

18

Apakah kualitas dari fasilitas kamar inap berfungsi dengan baik?

19

Bagaimana akses dan jaringan internet di Rumah sakit?

20

Lama tunggu waktu proses pulang hingga pembayaran selesai?

21

Bagaimana keramahan petugas MEDIS kami?

22

Bagaimana keramahan petugas non MEDIS kami?

23

Apresiasi nama karyawan TERBAIK kami

24

Adakah karyawan yang kurang baik?

25

Kritik dan Saran