.
Ankieta Whoqol-Bref
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Jaka jest Pani/ Pana jakość życia?
Wybierz jedną odpowiedź
1 Bardzo zła
2 Zła
3 Ani dobra ani zła
4 Dobra
5 Bardzo dobra
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
2
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ zadowolony ze swojego życia?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
3
Jak ból fizyczny przeszkadza robić Pani/Panu co powinien?
Wybierz jedną odpowiedź
5 wcale
4 nieco
3 średnio
2 w dużym stopniu
1 w bardzo dużym stopniu
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
4
W jakim stopniu potrzebuje Pani/Pan leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania
5 wcale
4 nieco
3 średnio
2 w dużym stopniu
1 w bardzo dużym stopniu
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
5
Ile ma Pani/Pan radości w życiu?
Wybierz jedną odpowiedź
5 wcale
4 nieco
3 średnio
2 w dużym stopniu
1 w bardzo dużym stopniu
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
6
W jakim stopniu ocenia Pani/Pan że życie ma sens?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 średnio
4 w dużym stopniu
5 w bardzo dużym stopniu
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
7
Czy dobrze koncentruje Pani/Pan uwagę?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 średnio
4 dość dobrze
5 bardzo dobrze
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
8
Jak bezpiecznie czuje się Pani/Pan w swoim życiu codziennym?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 średnio
4 dość dobrze
5 bardzo dobrze
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
9
W jakim stopniu Pani/Pana otoczenie sprzyja zdrowiu?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 średnio
4 dość dobrze
5 bardzo dobrze
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
10
Czy ma Pani/Pan wystarczająco energii w codziennym życiu?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 umiarkowanie
4 przeważnie
5 w pełni
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
11
Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 umiarkowanie
4 przeważnie
5 w pełni
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
12
Czy ma Pani/Pan wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 umiarkowanie
4 przeważnie
5 w pełni
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
13
Na ile dostępne są informacje, których może Pani/Pan potrzebować w codziennym życiu?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 umiarkowanie
4 przeważnie
5 w pełni
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
14
W jakim zakresie ma Pani/Pan sposobność realizowania swoich zainteresowań?
Wybierz jedną odpowiedź
1 wcale
2 nieco
3 umiarkowanie
4 przeważnie
5 w pełni
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
15
Jak odnajduje się Pani/Pan w tej sytuacji?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo źle
2 źle
3 ani dobrze, ani źle
4 dobrze
5 bardzo dobrze
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
16
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny ze swojego snu
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
17
W jakim stopniu Pani/Pan zadowolona/ny ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
18
W jakim stopniu jest Pani/Pan zadowolona/ny ze swojej wydolności w życiu codziennym?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
19
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny z siebie?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
20
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
21
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny ze swojego życia intymnego?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
22
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny z oparcia, wsparcia jakie dostaje od swoich przyjaciół?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
23
Jak bardzo jest Pani/Pan zadowolona/ny ze swoich warunków mieszkaniowych?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
24
Czy jest Pani zadowolona/ny z placówek służby zdrowia?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
25
Czy jest Pani/Pan zadowolona/ny z komunikacji transportu?
Wybierz jedną odpowiedź
1 bardzo niezadowolona/ny
2 niezadowolona/ny
3 ani niezadowolona/ny, ani zadowolona/ny
4 zadowolona/ny
5 bardzo zadowolona/ny
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
26
Jak często doświadczała Pani/Pan negatywnych uczuć takich jak :
przygnębienie, lęk, rozpacz, depresja?
5 nigdy
4 rzadko
3 często
2 bardzo często
1 zawsze
Wyślij
Stwórz ankiety online