.

Chestionar covid 19

Stimate Domnule sau Doamnă,


Vă rugăm să acordați câteva minute din timpul dumneavoastră

pentru a completa următorul chestionar de covid.

Securizat
1

Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARS-COV - 2?

Alegeți un răspuns
2

Ati interactionat in ultimile 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infectiei SARS-COV-2?

Alegeți un răspuns
3

Ati interactionat in ultimele 14 zile cu persoane care au stat in izolare/carantina impusa de autoritati?

Alegeți un răspuns
4

V-a fost impusa in ultimele 14 zile izolarea/carantina la domiciliu de catre autoritati?

Alegeți un răspuns
5

Ati avut in ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
6

Care sunt bolile de care suferiti?

7

NUME, PRENUME

8

DATA: