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Formulario de Encuesta

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
1

Nombres

Por favor ingrese su nombre completo
2

Apellidos

Por favor ingrese sus apellidos completos
3

Fecha de Nacimiento

Por favor ingrese su fecha de nacimiento
4

C.I.

Por favor ingrese su número de cédula de identidad
5

Peso Talla

Ingrese su peso y talla en kg y cm respectivamente
6

Sexo

Por favor seleccione su género
7

Discapacidad

¿Posee alguna discapacidad? Indique en caso afirmativo
8

NEE

¿Necesidades Educativas Especiales? Describa en caso afirmativo
9

Teléfonos

Por favor indique sus números de teléfono de contacto
10

¿Tiene Valores Especiales?

Indique si posee valores especiales