.
Ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię
2
Nazwisko
3
Płeć biologiczna
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
4
Wiek
5
Waga
6
Wzrost
7
Czy choruje Pan/Pani na choroby układu krążenia?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
8
Jeśli w poprzednim pytaniu odpowiedział/a Pan/Pani „Tak", proszę wpisać jaka to choroba.
9
Czy kiedykolwiek przebył/a Pan/Pani zawał serca?
10
Jeśli na poprzednie pytanie odpowiedział/a
Wyślij
Stwórz ankiety online