.

Ankieta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię

2

Nazwisko

3

Płeć biologiczna

Wybierz jedną odpowiedź
4

Wiek

5

Waga

6

Wzrost

7

Czy choruje Pan/Pani na choroby układu krążenia?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Jeśli w poprzednim pytaniu odpowiedział/a Pan/Pani „Tak", proszę wpisać jaka to choroba.

9

Czy kiedykolwiek przebył/a Pan/Pani zawał serca?

10

Jeśli na poprzednie pytanie odpowiedział/a