.
St-iek Premium Fit intake
Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de vragenlijst in te vullen
Beginnen
Beveiligd
Survio
Maak een enquête
Persoonlijke gegevens
1
Naam
2
Geboortedatum
3
Geslacht
Kies één antwoord
man
vrouw
4
Adres gegevens
5
Telefoon nummer
6
Telefoon nummer nood contactpersoon
7
E-mailadres
Doorgaan
Enquête maken
Persoonlijke gegevens
8
Heeft u blessures of medische aandoeningen waar wij rekening mee moeten houden?
Kies één antwoord
Ja
Nee
Indien ja, kunt u dit specificeren:
9
Gebruikt u op dit moment medicatie die invloed kan hebben op inspanning?
Kies één antwoord
Ja
Nee
Indien ja, kunt u dit specificeren:
10
Kunt u uw huidige fitheid een score geven (1-10)
Gebruik alleen cijfers
11
Heeft u ervaring met sporten/fitness? Zo ja, welke sporten?
Doorgaan
Enquête maken
Persoonlijke gegevens
12
Wat wilt u bereiken bij St-iek Premium Fit?
Kies één of meer antwoorden
Afvallen
Spieropbouw
Kracht opbouw
Conditie verbeteren
Meer energie
Revalidatie/herstel
Gezondheid verbeteren
Stress vermindering
Anders namelijk:
13
Omschrijf uw hoofddoelstelling
Bijvoorbeeld ''5 kg afvallen in 3 maanden''
14
Hoe vaak bent u van plan om te komen sporten per week?
Kies één antwoord
1x
2x
3x of meer
15
Wat is uw huidige niveau van fysieke activiteit?
Kies één antwoord
Zeer actief (meerdere keren per week intensieve training)
Matig actief (regelmatig sporten, maar niet intensief)
Weinig actief (sporadisch bewegen)
Inactief (geen sport)
16
Op welke dag(en) bent u van plan om te komen sporten?
Kies één of meer antwoorden
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag ochtend
17
Wat verwacht u van St-iek Premium Fit?
18
Heeft u specifieke vragen of wensen waar wij rekening mee moeten houden?
19
Hoe heeft u van ons gehoord?
Kies één of meer antwoorden
Via vrienden/kennissen
Social media (Facebook, instagram)
Website
Anders (specificeer alstublieft)
Versturen
Enquête maken