.

St-iek Premium Fit intake

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de vragenlijst in te vullen

Beveiligd
Persoonlijke gegevens
1

Naam

2

Geboortedatum

3

Geslacht

Kies één antwoord
4

Adres gegevens

5

Telefoon nummer

6

Telefoon nummer nood contactpersoon

7

E-mailadres

Persoonlijke gegevens
8

Heeft u blessures of medische aandoeningen waar wij rekening mee moeten houden?

Kies één antwoord
9

Gebruikt u op dit moment medicatie die invloed kan hebben op inspanning?

Kies één antwoord
10

Kunt u uw huidige fitheid een score geven (1-10)

Gebruik alleen cijfers
11

Heeft u ervaring met sporten/fitness? Zo ja, welke sporten?

Persoonlijke gegevens
12

Wat wilt u bereiken bij St-iek Premium Fit?

Kies één of meer antwoorden
13

Omschrijf uw hoofddoelstelling

Bijvoorbeeld ''5 kg afvallen in 3 maanden''
14

Hoe vaak bent u van plan om te komen sporten per week?

Kies één antwoord
15

Wat is uw huidige niveau van fysieke activiteit?

Kies één antwoord
16

Op welke dag(en) bent u van plan om te komen sporten?

Kies één of meer antwoorden
17

Wat verwacht u van St-iek Premium Fit?

18

Heeft u specifieke vragen of wensen waar wij rekening mee moeten houden?

19

Hoe heeft u van ons gehoord?

Kies één of meer antwoorden