.
40+ Fundacja Życie
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Start/ старт
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
podaj imię literami łacińskimi
Будь ласка, вкажіть ім'я літерами латиницею.
2
podaj nazwisko
Будь ласка, вкажіть прізвище літерами латиницею.
3
PESEL
4
Seria i nr paszportu
Серія та номер паспорта
5
Data pierwszego przekroczenia granicy RP
Дата першого перетину кордону
6
podstawa wsparcia
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
senior
niepełnosprawność
Opiekun osoby niepełnosprawnej
piecza zastępcza
Inna (proszę określić)
7
nr telefonu
Wyślij
Stwórz ankiety online
Dziękujemy za poświęcony czas i udzielone odpowiedzi.
Udostępnij ankietę i pomóż uzyskać więcej odpowiedzi.
Wypełnij ponownie