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questionnaire de santé
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Questionnaire de santé
1
En quelle classe es-tu?
CM1
CM2
2
Es-tu une fille ou un garçon?
fille
garçon
3
As-tu des frères et soeurs?
Oui
Non
4
Quels âges ont-ils?
5
Avec qui vis-tu?
Père et mère
Mère seule
Mère avec son (sa) conjoint(e)
Père seul
Père avec sa (son) conjoint(e)
Autre
6
Ton père :
Travaille
Est au chômage
Est au foyer
Autre
7
Ta mère:
Travaille
Est au chômage
Est au foyer
Autre
8
Quel âge as-tu?
9
Quelle taille fais-tu?
10
Quel poids pèses-tu?
11
Combien de fois te brosses-tu les dents?
1x par jours
2x par jour
3x ou plus par jour
quelques fois dans la semaine
rarement
jamais
12
As-tu déjà eu des caries?
Oui
Non
13
Combien de temps passes-tu sur les écrans?
Choisissez une seule réponse dans chaque rangée
Jamais
Moins d' 1h
Entre 1h et 2h
entre 2h et 3h
+ de 3h
Les jours où tu as école
Les jours où tu n'as pas école
14
As-tu une tablette, télévision, ordinateur, console de jeux ou téléphone dans ta chambre?
Oui
Non
15
Tes parents surveillent-ils ton temps d'écran?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
16
Lorsque tu as école le lendemain, à quelle heure te couches-tu?
17
Et quand tu n'as pas école?
18
À quelle heure te réveilles-tu quand tu as école?
19
Et quand tu n'as pas école?
20
Prends-tu un petit déjeuner le matin?
Tous les matins
Pas tous les matins
Non car je n'ai pas faim
Non car je n'ai pas le temps
21
Manges-tu à la cantine le midi?
Oui
Quelques fois dans la semaine
Rarement
Non
22
Manges-tu souvent des légumes?
Tous les jours
Quelques fois dans la semaine
Rarement
Jamais
23
Manges-tu souvent dans des fast-food (Macdo, Burger King, KFC...) ou au restaurant?
+ d'une fois par semaine
1 fois par semaine
1 ou 2 fois par mois
Rarement
Jamais
24
Fais-tu du sport?
Oui
Non
25
Si oui, quel sport et combien de fois par semaine?
26
As-tu des ami(e)s à l'école?
Oui
Non
27
Parles-tu à tes amis quand tu es chez toi grâce à un écran (ordinateur, tablette, téléphone, console de jeux...)?
Oui, tous les jours
Oui, quelques fois
Non
28
T'es-tu déjà fait embêter à l'école?
Oui, souvent
Oui mais rarement
Jamais
29
As-tu réglé ces histoires? Si oui, comment?
30
Ce questionnaire t'as-t-il plu?
Oui
Oui mais c'était trop long
Non
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