.

Muse en mars vragenlijst

Geachte Heer / Mevrouw,


Deze vragenlijst gaat over uw medicijnen. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe het met het gebruik van uw medicijnen gaat.


Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.


Alvast bedankt.

Beveiligd
Survio
Maak een enquête
MARS en MUSE vragenlijst ASTMA
1

Geslacht?

Selecteer één antwoord
2

Leeftijd

3

Aandoening

Selecteer één antwoord
4

Hoe veel jaar heeft u deze aandoening?

Op de volgende bladzijden staan vragen over uw medicijngebruik. Deze vragen gaan over hoe makkelijk of moeilijk u het vindt om uw medicijnen in te nemen. Het gaat hier om de medicijnen die u gebruikt voor de aandoening die u hierboven heeft ingevuld.



5

Onderdeel 1 (MARS) Veel mensen hebben een eigen manier om hun medicijnen te gebruiken. Deze manier kan afwijken van de instructies op het etiket of van wat de dokter heeft gezegd. Ik wil u graag 5 stellen over hoe u medicijnen voor uw aandoening gebruikt. Het gaat hierbij om de medicijnen die u dagelijks gebruikt.

Selecteer één antwoord in elke rij
6

Onderdeel 2 (MUSE) Geef nu voor elk van onderstaande uitspraken aan in hoeverre het hiermee eens bent: Het lukt mij om....

Kies één antwoord in elke rij

Bedankt voor het invullen!

Maak een enquête