motywacja | Survio®

1

Płeć:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Kobieta

b) Mężczyzna

2

Wiek:

3

Wykształcenie:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

4

Struktura rodziny:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Pełna

b) Niepełna

c) Zrekonstruowana

d) Brak

5

Wiek matki:

6

Wiek ojca:

7

Wykształcenie matki:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

8

Wykształcenie ojca:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

9

Liczba rodzeństwa:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

10

Ocena sytuacji materialnej rodziny, w której się wychowałem/am:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

11

Czas trwania uzależnienia:

12

Czas trwania terapii:

13

Terapię podejmuje:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Pierwszy raz

b) Drugi raz

c) Trzeci raz

d) Czwarty raz i więcej

14

Podjęte przeze mnie leczenie miało formę:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

15

Jestem osobą uzależnioną:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Fizycznie

b) Psychicznie

c) Społecznie

16

Po raz pierwszy przyjąłem narkotyki w wieku:

17

Moje uzależnienie jest związane z przyjmowaniem następujących substancji psychoaktywnych:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Środki pobudzające (amfetamina, kokaina)

b) Środki tłumiące (leki nasenne, uspokajające, wziewne)

c) Halucynogeny (marihuana, haszysz, LSD)

d) Opiaty (morfina, kodeina, heroina)

18

Za najbardziej dotkliwe dla mnie skutki przyjmowania substancji psychoaktywnych uważam:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

a) Silne objawy psychiczne i somatyczne w przypadku braku narkotyku

b) Przymus sięgania po narkotyki w celu poczucia stabilizacji emocjonalnej

c) Konieczność ciągłego koncentrowania się na pozyskaniu narkotyku

d) Osłabienie relacji z bliskimi

e) Zniszczenie relacji z bliskimi

f) Odrzucenie przez środowisko, przyjaciół, znajomych

g) Utrata partnera/ki

h) Poczucie krzywdy wyrządzane rodzicom/rodzeństwu

i) Inne

19

Jestem osobą impulsywną:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

20

Jestem osobą nieustannie poszukującą nowych bodźców:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

21

Często odczuwam lęk:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

22

Jestem osobą o niskiej samoocenie:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

23

Jestem osobą, która nie radzi sobie ze stresem:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

24

Moja decyzja o podjęciu terapii wynikała z nacisku osób z mojego otoczenia:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

25

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia partena/ki:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

26

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia rodziny:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

27

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia przyjaciół:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

28

Do podjęcia terapii motywowała mnie świadomość, że mam możliwość osiągnięcia czegoś i mogę podejmować decyzje, jestem autorem swoich działań:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

29

Mam poczucie, że jestem odrzucony/a przez najbliższych:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

30

W procesie terapii istotne jest poczucie partnerstwa, współpraca pomiędzy pacjentem a terapeutą:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

31

W procesie terapii jestem wspierany/a w samodzielnym podejmowaniu decyzji:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

32

W procesie terapii mam jednocześnie poczucie uznania mojej wartości jako człowieka jak i braku akceptacji dla moich zachowań:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

33

Udzielona mi pomoc jest zgodna z moimi potrzebami:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

34

Terapia opiera się na moich mocnych i pozytywnych stronach:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

35

Mój terapeuta/ka reaguje w sposób empatyczny:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

36

Mój terapeuta/ka pomaga dostrzec mi korzyści płynące ze zmiany zachowania:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

37

Mój terapeuta/ka pozwala mi racjonalnie oceniać moją sytuację związaną z uzależnieniem:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

38

Mój terapeuta/ka wzmacnia moje poczucie skuteczności i sprawczości pokazując mi, że jestem zdolny/a do zmiany:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

39

Coraz częściej towarzyszy mi poczucie, że jestem wolny/a i niezależny/a:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

40

Motywacja w procesie terapii uzależnienia od narkotyków w okresie wczesnej dorosłości

Płeć:

Wiek:

Wykształcenie:

Struktura rodziny:

Wiek matki:

Wiek ojca:

Wykształcenie matki:

Wykształcenie ojca:

Liczba rodzeństwa:

Ocena sytuacji materialnej rodziny, w której się wychowałem/am:

Czas trwania uzależnienia:

Czas trwania terapii:

Terapię podejmuje:

Podjęte przeze mnie leczenie miało formę:

Jestem osobą uzależnioną:

Po raz pierwszy przyjąłem narkotyki w wieku:

Moje uzależnienie jest związane z przyjmowaniem następujących substancji psychoaktywnych:

Za najbardziej dotkliwe dla mnie skutki przyjmowania substancji psychoaktywnych uważam:

Jestem osobą impulsywną:

Jestem osobą nieustannie poszukującą nowych bodźców:

Często odczuwam lęk:

Jestem osobą o niskiej samoocenie:

Jestem osobą, która nie radzi sobie ze stresem:

Moja decyzja o podjęciu terapii wynikała z nacisku osób z mojego otoczenia:

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia partena/ki:

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia rodziny:

Do podjęcia terapii zmotywowało mnie poczucie wsparcia i wzmocnienia przyjaciół:

Do podjęcia terapii motywowała mnie świadomość, że mam możliwość osiągnięcia czegoś i mogę podejmować decyzje, jestem autorem swoich działań:

Mam poczucie, że jestem odrzucony/a przez najbliższych:

W procesie terapii istotne jest poczucie partnerstwa, współpraca pomiędzy pacjentem a terapeutą:

W procesie terapii jestem wspierany/a w samodzielnym podejmowaniu decyzji:

W procesie terapii mam jednocześnie poczucie uznania mojej wartości jako człowieka jak i braku akceptacji dla moich zachowań:

Udzielona mi pomoc jest zgodna z moimi potrzebami:

Terapia opiera się na moich mocnych i pozytywnych stronach:

Mój terapeuta/ka reaguje w sposób empatyczny:

Mój terapeuta/ka pomaga dostrzec mi korzyści płynące ze zmiany zachowania:

Mój terapeuta/ka pozwala mi racjonalnie oceniać moją sytuację związaną z uzależnieniem:

Mój terapeuta/ka wzmacnia moje poczucie skuteczności i sprawczości pokazując mi, że jestem zdolny/a do zmiany:

Coraz częściej towarzyszy mi poczucie, że jestem wolny/a i niezależny/a:

Do utrzymania stanu abstynencji motywuje mnie przede wszystkim: