.

Upplevd hälsa och arbetsförmåga SRC

Kära herr eller fru,


Vänligen ta några minuter av din tid

för att fylla i följande enkät.

Säkrad
Survio
1

Ange din personliga siffra som du hittar i E-postmeddelandet

Välj ett svar
2

Hur ofta utför du någon form av fysisk aktivitet?

Välj ett svar
3

Vilka fysiska aktiviteter utför du?

Beskriv vilken/vilka aktiviteter du utför samt hur många minuter dessa tar/gång
4

Vad arbetar du med?

5

Arbetar du:

Välj ett svar
6

Om sjukskriven, vilken anledning finns till sjukskrivning:

Om du inte är sjukskriven, skriv ej sjukskriven i rutan för att komma vidare
7

Har du anpassade arbetsuppgifter på arbetet?

Välj ett svar
8

Om ja, på vilket sätt?

Om du svarat nej, skriv nej i rutan för att komma vidare
9

Hur många sjukfrånvarodagar har du haft de senaste 6 månaderna?

10

Hur många av dessa dagar är relaterade till den diagnos/sjukdom/skada som du sökt rehabilitering på SRC för

11

Den nuvarande arbetsförmågan jämfört med när den var som bäst

Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du ge din nuvarande arbetsförmåga? (ringa in lämplig siffra, 0 betyder att du inte alls kan arbeta, 10 betyder du arbetar som allra bäst just nu).
12

Arbetsförmåga i relation till arbetets krav

Hur bedömer du din nuvarande arbetsförmåga i relation till de fysiska krav ditt arbete ställer? (ringa in det alternativ du tycker stämmer bäst på dig just nu)
13

Uppskattad arbetsoförmåga relaterat till sjukdom eller skada

Är din sjukdom eller skada ett hinder i ditt nuvarande arbete? (Ringa in det svar som stämmer bäst på dig just nu, ringa in mer än ett alternativ om du behöver).
14

Upplever du att din arbetsförmåga har förändrats efter din vistelse på SRC?

Välj ett svar
15

Om du svarat ja på fråga 14, på vilket sätt?

Om du svarat nej, skriv nej i rutan för att komma vidare
16

I allmänhet, skulle du säga att din hälsa är

Välj ett svar
17

Jämfört med för ett år sedan, hur skulle du bedöma din hälsa nu?

Välj ett svar
18

Begränsar din nuvarande hälsa dig i fysiskt ansträngande aktiviteter? Om ja, hur mycket?

t.ex. löpning, lyfta tunga föremål, delta i ansträngande idrotter
19

Begränsar din nuvarande hälsa dig i måttligt ansträngande aktiviteter? Om ja, hur mycket?

t.ex. flytta ett bord, dammsuga, promenera eller cykla
20

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du ska lyfta eller bära matkassar?

Välj ett svar
21

Begränsar dun nuvarande hälsa dig när du ska gå upp för flera trappor?

Välj ett svar
22

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du ska gå upp för en trappa?

Välj ett svar
23

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du ska böja dig eller gå ner på knä?

Välj ett svar
24

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du går mer än ett par kilometer?

Välj ett svar
25

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du går flera kvarter (flera hundra meter)

Välj ett svar
26

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du går ett kvarter? (hundra meter)

Välj ett svar
27

Begränsar din nuvarande hälsa dig när du Badar/duschar eller klär på dig?

Välj ett svar

Under de senaste 4 veckorna, har du haft något av följande problem med ditt arbete eller andra vanliga dagliga aktiviteter på grund av din fysiska hälsa?

28

Har du dragit ner på tiden du ägnat åt arbete eller andra aktiviteter under de senaste 4 veckorna, på grund av din fysiska hälsa?

29

Har du fått mindre gjort än du skulle vilja under de senaste 4 veckorna, på grund av din fysiska hälsa?

Välj ett svar
30

Har du begränsats i vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter under de senaste 4 veckorna, på grund av din fysiska hälsa?

Välj ett svar
31

Har du haft svårt att utföra arbete eller andra aktiviteter under de senaste 4 veckorna, på grund av din fysiska hälsa?

Tex. att det krävdes mer ansträngning
32

Har du dragit ner på tiden du ägnat åt arbete eller andra aktiviteter under de senaste 4 veckorna, på grund av känslomässiga problem (t.ex. att du känt dig nere eller orolig)?

Välj ett svar
33

Har du fått mindre gjort än du skulle vilja under de senaste 4 veckorna, på grund av känslomässiga problem (t.ex. att du känt dig nere eller orolig)?

Välj ett svar
34

Har du utfört arbete eller andra aktiviteter mindre noggrant än vanligt under de senaste 4 veckorna, på grund av känslomässiga problem (t.ex. att du känt dig nere eller orolig)?

Välj ett svar
35

Under de senaste 4 veckorna, i vilken omfattning har din fysiska hälsa eller känslomässiga problem stört dina vanliga sociala aktiviteter med familj, släkt, vänner, grannar eller föreningar etc.?

Välj ett svar
36

Hur mycket fysisk smärta har du haft under de senaste 4 veckorna?

Välj ett svar
37

Under de senaste 4 veckorna, hur mycket har smärta stört ditt vanliga arbete (gäller både arbete utanför hemmet och hushållsarbete)?

Välj ett svar
38

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig pigg?

Välj ett svar
39

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig mycket nervös?

Välj ett svar
40

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig så nere att ingenting kunnat muntra upp dig?

Välj ett svar
41

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig lugn och harmonisk?

Välj ett svar
42

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig energisk?

Välj ett svar
43

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig dyster och ledsen?

Välj ett svar
44

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig utsliten?

Välj ett svar
45

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig lycklig?

Välj ett svar
46

Hur mycket av tiden under de senaste 4 veckorna har du känt dig trött?

Välj ett svar
47

Under de senaste 4 veckorna, hur mycket av tiden har din fysiska hälsa eller känslomässiga problem stört dina sociala aktiviteter (som att träffa vänner, släktingar etc.)?

Välj ett svar
48

Hur väl stämmer följande påstående in på dig? Jag verkar ha något lättare att bli sjuk än andra människor

Välj ett svar
49

Hur väl stämmer följande påståenden in på dig? Jag är lika frisk som andra jag känner

Välj ett svar
50

Hur väl stämmer följande påståenden in på dig? Jag tror att min hälsa kommer att försämras

Välj ett svar
51

Hur väl stämmer följande påståenden in på dig? Min hälsa är utmärkt

Välj ett svar

Tack för att du tagit dig tid att fylla i enkäten!