.
ból rzepkowo-udowy
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Od jak dawna odczuwa Pan/Pani ból rzepkowo-udowy?
wybierz jedną odpowiedź
mniej niż rok
od 1 do 3 lat
od 3 do 5 lat
więcej jak 5 lat
2
Jak często odczuwa Pan/Pani ból rzepkowo-udowy?
codziennie
kilka razy w tygodniu
sporadycznie
3
Jak ocenia Pan/Pani intensywność bólu?
(w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, 5 – ból umiarkowany, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
W jakich okolicznościach odczuwa Pan/Pani ból?
(można zaznaczyć więcej jak jedną odpowiedź)
Długotrwałe siedzenie lub pozycja siedząca,
Wchodzenie po schodach,
Chodzenie lub bieganie na nierównym terenie,
Noszenie ciężkich przedmiotów,
Skręcanie lub przekręcanie kolana,
Inne
5
Które z wymienionych poniżej zjawisk mogły przyczynić się do odczuwania przez Pana/Panią dolegliwości bólowych?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Przeciążenie stawów na skutek uprawnia sportu
Zmiany zwyrodnieniowe postępujące z wiekiem
Urazy
Czynniki genetyczne, hormonalne,
Inne
6
Czy ból ogranicza normalne funkcjonowanie?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
Wyślij
Stwórz ankiety online