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ANAMNESE NUTRICIONAL

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome

2

Data de nascimento

3

Idade

4

Pratica alguma atividade física ou esporte?

Selecione uma ou mais respostas
5

Se sim, qual a modalidade?

6

Qual a frequência dos exercícios?

Selecione uma ou mais respostas
7

Duração do exercício:

Selecione uma ou mais respostas
8

Horas de sono /dia:

9

Qualidade do sono:

Selecione uma ou mais respostas
10

Você tem episódios de insônia?

Selecione uma ou mais respostas
11

CAPACIDADE FUNCIONAL(DISPOSIÇÃO FÍSICA) Somente para idosos e portadores de doenças degenerativas

Selecione uma resposta
12

Aparelho gastrointestinal.possui algum desses sintomas?

Selecione uma ou mais respostas
13

Sobre os alimentos:

Selecione uma ou mais respostas
14

Se marcou a questão anterior, descreva:

15

Produção/eliminação de gases

Selecione uma ou mais respostas
16

Algum alimento específico?

17

Evacuação

Selecione uma ou mais respostas
18

Aspecto das fezes

Selecione uma ou mais respostas
19

Apetite

Selecione uma ou mais respostas
20

Mastigação

Selecione uma ou mais respostas
21

Quanto tempo passa para se alimentar

Selecione uma ou mais respostas
22

Aversão/intolerância alimentar:

23

Preferências alimentares

24

Alergias alimentares

25

Frequência em restaurantes/bares/lanchonetes/delivery: