.

SF-12

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено

Этот опросник предназначен для того, чтобы выяснить Ваше мнение по поводу собственного здоровья. Полученная информация поможет следить за состоянием Вашего здоровья и за тем, как Вы справляетесь с повседневными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, выбрав наиболее подходящий ответ из вариантов, представленных для каждого вопроса.

1

Ваш пол

Выберите один ответ
2

Выберите курс.

Выберите один ответ
3

В целом, как бы Вы охарактеризовали своё здоровье?

Выберите один ответ
4

Ограничивает ли состояние Вашего здоровья в настоящее время эту деятельность? Если да, то насколько? Умеренная по тяжести деятельность - например, перенести пылесос, передвинуть стул, или поиграть в теннис

Выберите один ответ
5

Ограничивает ли состояние Вашего здоровья в настоящее время эту деятельность? Если да, то насколько? Преодоление нескольких пролётов лестницы

Выберите один ответ

Возникали ли у Вас на протяжении последних четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с нарушением физического здоровья?

6

Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?

Выберите один ответ
7

Вы были ограничены в видах работы или повседневной деятельности

Выберите один ответ

Возникали ли у Вас на протяжении четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с эмоциональными расстройствами (например, в результате тревоги или депрессии)?

8

Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?

Выберите один ответ
9

Вы выполняли работу или другую деятельность менее тщательно и аккуратно, чем обычно

Выберите один ответ
10

Насколько боль влияла на Вашу привычную работу на протяжении последних четырёх недель (как на работу вне дома, так и на домашнюю работу)?

Выберите один ответ

Следующие вопросы касаются Ваших мыслей и чувств на протяжении последних четырёх недель. Пожалуйста, на каждый вопрос выберите ответ, который наиболее близко отражает Ваши переживания и мысли.

11

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы чувствовали себя спокойным и благодушным?

Выберите один ответ
12

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы были полны сил?

Выберите один ответ
13

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы были подавлены и печальны?

Выберите один ответ
14

Какую часть времени на протяжении последних четырёх недель проблемы с физическим здоровьем или эмоциональные расстройства нарушали Ваши привычное общение и общественную жизнь?

Выберите один ответ

Благодарим за уделенноеенное время!