.

Ankieta żywieniowa

Cześć! Aby zacząć współpracę ze mną proszę o wypełnienie i przesłanie do mnie ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Wiek

3

Wzrost

4

Waga

5

Cel

Opisz, krótko jaki cel chcesz osiągnąć dietą? (przyrost masy, poprawa zdrowa, poprawa nawyków, utrata wagi).
6

Czy na coś chorujesz?

(np. cukrzyca, nadciśnienie)
7

Czy masz jakieś alergie żywieniowe lub nietolerancje?

(np. celiakia, laktoza, orzechy, ryby). Jeśli nie, proszę w odpowiedzi napisać "nie".
8

Czy przyjmujesz jakieś leki na stałe?

jeśli tak podaj nazwę leku lub na co jest
9

Czy bierzesz jakieś suplementy?

(np. witaminy, minerały)
10

Czy pracujesz?

Jeśli tak opisz w kilku słowach jaką wykonujesz pracę (czy jest zmianowa, w jakich godzinach, fizyczna, siedząca itp.). Jeśli nie proszę napisać w odpowiedzi "nie" lub "uczę się"/ "studiuję".
11

Jak spędzasz czas wolny?

Opisz co robisz w dni wolne lub po pracy (spacer, bieganie, siłownia, TV, czytanie). Jeśli jest to aktywność fizyczna napisz ile razy w tygodniu i ile czasu dziennie.
12

Ile litrów wody pijesz dziennie?

13

Ile chciałbyś jeść posiłków w ciągu dnia?

14

Co bardzo lubisz jeść i nie jesteś w stanie z tego zrezygnować?

15

Czego nie lubisz jeść?

16

Czy lubisz posiłki na słodko?

np. owsianki, naleśniki, placki
17

Czy jadasz na mieście?

Jeśli tak to jak często i co najczęściej wybierasz.
18

Zaznacz sprzęty kuchenne które masz w domu.

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

Czy lubisz i umiesz gotować?

20

Ile czasu chciałbyś poświęcić na przygotowanie posiłków?