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PRÉ CONSULTA

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

NOME COMPLETO:

2

OBJETIVO DA CONSULTA:

Selecione uma ou mais respostas
3

APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SAUDE?

4

DESCREVA O TIPO DE DOENCA QUE A COMETE

5

ALGUM HISTORICO DE DOENÇA NA FAMILIAR ? QUAL?

6

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO CONTINUO?

7

Paciente possui alguma restrição relacionada à aversão, intolerância, alergia alimentar ou estilo de vida?

8

Paciente pratica esportes/atividades físicas? Quais?

9

Como é o sono do paciente? Quantas horas de sono por dia?

10

Paciente bebe quantos copos de água por dia? Quais outros tipos de bebidas/líquidos o paciente consome frequentemente?