Nume/Prenume:
Data nașterii:
Sex F/M:
Considerați că aveți o stare bună de sănătate? Da/Nu
Urmați vreun tratament medicamentos? Da/Nu
Ați consumat vreodată droguri/ alcool? Da/Nu
Ați suferit vreodată de: Tuberculoză, febră reumatică? Da/Nu
Boli de inimă, tensiune arterială? Da/Nu
Accidente vasculare cardiace sau cerebrale? Da/Nu
Boli cronice(Diabet, ulcer) ? Da/Nu
Depresie, boli nervoase, stres? Da/Nu
Declar pe proprie răspundere:
Semnătura participantului
Semnătura persoanei care supraveghează completarea chestionarului:
Semnătura responsabilului: