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Encuenta de Salud Publica

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
ENCUESTA SALUD PUBLICA
1

Nombre completo

2

Edad

3

Genero

Seleccione una respuesta
4

Estado civil

Seleccione una respuesta
5

Su vivienda es

Seleccione una respuesta
6

Numero de personas que viven en la casa

7

¿Cuantos de ellos trabajan?

8

¿Cuantos son adultos y cuantos son infantes?

9

Alguna de las personas con las que vive tiene alguna discapacidad

en caso de ser asi mencione cual
10

Cuenta con los servicios basicos como luz, gas, internet?

11

¿Cual es su medio de transporte?

Seleccione una respuesta
12

¿Cuenta con algun servicio medico?

13

¿A cuanto asciende su ingreso mensual?

14

Su nivel de estudios es

Seleccione una respuesta
15

¿A que se dedica?

Seleccione una respuesta
16

Tiene algun animal domestico

Seleccione una respuesta
17

Sabe que es fisiterapia

18

Alguna vez a recibido tratamiento fisioterapeutico

En casi de que asi sea especificar que tipo de tratamiento
19

Considera que existe suficiente informacion y recursos en su comunidad sobre la fisiterapia

20

Sabe que es nutricion

21

Del 1 al 5 que tanta importacia le da a la nutricion en su vida diaria

Siendo 1 nada de importancia y 5 suficiente importancia
22

Que alimentos considera esenciales para una dieta balanceada