.

Zabezpieczenie płodności

Szanowna Pani/Szanowny Panie,

Prosimy o poświęcenie 60 sekund.

na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Jaka jest Twoja płeć?

Wybierz jedną odpowiedź
2

Jaki jest Twój wiek?

Wybierz jedną odpowiedź
3

Gdzie mieszkasz?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Jakie jest Twoje wykształcenie?

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy wiesz, że leczenie onkologiczne (chemioterapia/radioterapia i inne) może uszkodzić płodność kobiety/mężczyzny? Oznacza to, że istnieje WYSOKIE RYZYKO, że po takim leczeniu kobieta/mężczyzna nie będzie mogła/mógł mieć dziecka z własnych gamet (komórki jajowej/plemnika)

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy rozpoznano u Ciebie chorobę nowotworową? Jeżeli odpowiesz ,,nie" przejdź do pytania 11.

7

Jeżeli stwierdzono u Ciebie chorobę nowotworową, czy poinformowano Cię o możliwości zabezpieczenia płodności przed leczeniem? Jeżeli odpowiesz ,,nie" przejdź do pytania 9.

Wybierz jedną odpowiedź.
8

Od kogo otrzymałeś/aś informację o możliwości zabezpieczenia płodności?

9

Jeżeli stwierdzono u Ciebie chorobę nowotworową, czy zabezpieczyłeś/aś swoją płodność przed leczeniem?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jeżeli stwierdzono u Ciebie chorobę nowotworową i nie dostałeś/aś informacji o możliwości zabezpieczenia płodności. Czy zabezpieczył/abyś płodność jeżeli wiedziałbyś/abyś o takiej możliwości? Zabezpieczenie płodności nie spowoduje opóźnienia w rozpoczęciu leczenia.

Wybierz jedną odpowiedź.
11

Jeżeli NIE stwierdzono u Ciebie choroby nowotworowej, ale dziś dostajesz informację: ma Pan/Pani raka. Czy zabezpieczyłbyś/abyś płodność przed leczeniem? Zabezpieczenie płodności nie spowoduje opóźnienia w rozpoczęciu leczenia.

Wybierz jedną odpowiedź.
12

Jeżeli chcesz podzielić się swoimi odczuciami, możesz to zrobić tutaj:

Bardzo dziękujemy za Twój poświęcony czas. 

Już niedługo usłyszysz o naszym projekcie, dzięki Tobie jesteśmy w stanie go zrealizować.

Stwórz ankietę