.

Jakość życia pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane

Szanowni Państwo!

Proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza. Celem moich badań jest ocena jakości życia pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane. Prosząc o wzięcie udziału w badaniu zapewniam jednocześnie o anonimowości i ochronie uzyskanych informacji, które zostaną wykorzystane do celów opracowania naukowego. Proszę o wypełnienie ankiety, która składa się z dwóch części. Pierwsza dotyczy danych socjodemograficznych, druga natomiast wiąże się z jakością Państwa życia w różnych sferach.

Zabezpieczony
1

Wiek

2

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Miejsce zamieszkania

Wybierz jedną odpowiedź
4

Wykształcenie

Wybierz jedną odpowiedź
5

Stan cywilny

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy ma Pani/ Pan potomstwo?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Czy Pani/ Pan pracuje?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Zawód

9

Czy pracuje Pani/ Pan w swoim zawodzie?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Od ilu lat Pani/ Pan choruje na stwardnienie rozsiane?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Ile punktów w skali EDSS ma Pani/ Pan obecnie?

12

Czy w Pani/ Pana rodzinie wystepowało stwardnienie rozsiane?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Jaką postać choroby u Pani/ Pana zdiagnozowano?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Jakie były pierwsze objawy Pani/ Pana choroby?

15

Jakie objawy ma Pani/ Pan obecnie?

16

Czy oprócz SM choruje Pani/ Pan na inne choroby przewlekłe?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Jeśli tak, to na jakie?

18

Czy jest Pani/ Pan zadowolona/ y ze swojego życia?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy jest Pani/ Pan zadowolona/ y ze swojego zdrowia?

Wybierz jedną odpowiedź
20

Jak określiłaby Pani/ określiłby Pan jakość swojego życia?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Proszę zaznaczyć wariant odpowiedzi:

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
22

Jak odnajduje się Pani/ Pan w ocbecnej sytuacji?

Wybierz jedną odpowiedź
23

W jaki sposób się Pani/ Pan porusza?

Wybierz jedną odpowiedź
24

Proszę zaznaczyć warianty odpowiedzi:

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
25

Jak często doświadcza Pan/i negatywnych uczuć tj. przygnębienie, smutek, lęk, depresja

Wybierz jedną odpowiedź
26

Jak określi Pani/ Pan swoje miejsce wśród relacji społecznych?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Czy jest Pani/ Pan zadowolona/y ze swoich relacji z rodziną i znajomymi?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Czy jest Pani/ Pan zadowolona/y ze swojego życia intymnego?

Wybierz jedną odpowiedź
29

Jaką rolę w Pani/a życiu odgrywa rodzina i przyjaciele?

Wybierz jedną odpowiedź
30

Proszę napisać z czym w codziennym życiu ma Pani/ Pan największe problemy?

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci