Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.
Jelenlegi életkora:
Életkora a műtét időpontjában:
Önnel együtt hányan laknak egy háztartásban?
Van - e egyéb betegsége?
Van - e a sztómája mellett sérv?
Az Ön észrevételei,javaslatai: